گزارش ویژه بخش CSSD بیمارستان امیرالمومنین(ع) شیراز
ضدعفونـی و استـریل کردن ابزار و وسایل بیمارستانـی، یکی از مهمترین راه‌های جلوگیری از انتشار عفونت‌های بیمارستانی است و این فرایند مستقیم با جان بیماران و سلامت پرسنل ارتباط دارد. واحد استریلیزاسیون مرکزی (CSSD) ، مکانی است که بـراساس تعداد تخت‌ها، ابعاد و نیاز بیمارستان تجهیز شده و هدف آن متمرکز کردن مسئولیـت و کار استریل در مکانی است که دارای تجهیزات و پرسنـل آموزش‌دیده برای این کار باشد. ساختار بخش CSSD مطابـق با اصـول استانـدارد، شامل سه واحد آلوده، تمیز و استریل است.
بیمارستان سوانح سوختگی و ترمیمی امیرالمومنین (ع) شهر شیراز، واقع در کیلومتر 2 جاده صدرا، تنها بیمارستان سوانح سوختگی این استان و منطقه جنوب کشور، همچنین بزرگترین بیمارستان سوانح سوختگی خاورمیانه است که از اسفندماه 1394 با به‌روزترین تجهیزات پزشکی، به خدمات‌رسانی می‌پردازد. بخش CSSD یکی از مهمترین و حساس‌ترین بخش‌های این مرکز درمانی است که با بهره‌گیری از دستگاه‌های پیشرفته و پرسنل مجرب، نقش تأثیرگذاری در کیفیت بالای خدمات ارائه‌شده در این بیمارستان دارد.
با هماهنگی صورت‌گرفته و اخذ مجوزهای لازم، در یک ظهر گرم تابستانی، برای تهیه گزارشی از این بخش، ساعاتی مهمان فهیمه اسلام‌پناه؛ کارشناس پرستاری و مسئول بخش CSSD بیمارستان امیرالمومنین (ع) و پرسنل این بخش بودیم.
پس از پوشیدن گان و روکش‌های کفش، همراه با فهیمه اسلام‌پناه وارد بخشی شدیم که ورود به آن حتی برای پرسنل بیمارستان نیز ممنوع است و تنها در موارد ضروری و با رعایت پروتکل‌های ویژه، دقایقی کوتاه اجازه حضور در قسمت‌هایی از این بخش داده می‌شود.
سالن آلوده
نخستین قسمت بخش CSSD، سالن آلوده است. اسلام‌پناه در معرفی این قسمت و کارهایی که در آن انجام می‌شود، توضیح داد: وسائل آلوده اتاق‌های عمل، بخش‌ها، اورژانس و درمانگاه به این بخش منتقل و روی میز بزرگ وسط سالن شمارش و بررسی می‌شود. اگر کثیف باشد به بخش برمی‌گردانیم، چون شست‌وشوی اولیه باید در داخل بخش انجام گیرد. اگر ابزار و وسائل، شکستگی و ایرادی هم داشته باشند، به بخش مبدأ بازگردانده می‌شوند، مگر اینکه خودمان تشخیص دهیم که وسیله قدیمی بوده یا ترک داشته و احتمال شکستگی آن وجود داشته است. ولی با توجه به اینکه بیشتر وسایل بیمارستان جدید هستند، اگر ایرادی داشته باشند، این مشکل متوجه بخش مبدأ است. سِت‌هایی که از اتاق عمل می‌آیند نیز شمارش می‌شوند و اگر چیزی کم باشد به اتاق عمل بازگردانده می‌شود تا وسیله مورد نظر را پیدا کرده و سِت را کامل برای ضدعفونی و استریلیزاسیون به ما بازگردانند.
از آنجایی که کسی اجازه ورود به بخش CSSD را ندارد، از طریق دربی که در بالای آن دریچه‌ای تعبیه شده، ابزار آلوده از بخش‌ها و اتاق عمل‌ها به اینجا منتقل می‌شود. اگر وسایل از بخش‌ها باشد، چون تعدادشان کم است، فقط دریچه را باز می‌کنیم، ولی ابزار اتاق عمل به دلیل حجم بالا چون با تِرالی منتقل می‌شوند، ناچار هستیم که در را باز کنیم. خدمه روکفشی به پا میکند و جلوی درب می‌ایستد و ما در حضور خودش ابزار را شمارش و بررسی می‌کنیم و اگر چیزی کم بود، برای کامل شدن عودت داده می‌شود.
در این قسمت وسایل شست‌وشو می‌شوند. اگر وسایل نیاز به شست‌وشوی دستی داشته باشند، در سینک سه‌کاره این کار صورت می‌گیرد. در این سینک‌ها ابزار شسته و خشک شده و تست پروتئین از آن‌ها گرفته می‌شود و بعد از اینکه تست پروتئین از ابزار گرفته شد، به مدت 15 دقیقه در سینک مخصوص با آب RO ضدعفونی و آب‌کشی و دوباره خشک می‌شوند. بعد از این مرحله، ابزار از دریچه به سالن پک منتقل می‌شوند.
اگر ابزار زیاد باشد یا اینکه اتاق‌های عمل به آن‌ها نیاز نداشته باشند، از دستگاه ست‌شور استفاده می‌کنیم. ابزارهای کوچک‌تر در ست‌شور کوچک و ابزارهای بزرگ مانند دیش‌های اتاق عمل و … در ست‌شور بزرگ شست‌وشو می‌شوند. در این ست‌شورها، محلول اسیدی و بازی قرار دارد، محلول بازی برای شست‌وشو و محلول اسیدی برای ضدعفونی. پس از این مرحله، درب رو به بخش پَک باز می‌شود و پرسنل بخش پَک، ابزارها را از دستگاه ست‌شور برمی‌دارند و در میز مخصوص می‌چینند، اگر خیس باشد خشک می‌کنند و اگر نیاز به روغن‌کاری داشته باشد، انجام می‌شود و پس از آن ابزار در پک پیچیده شده و داخل دستگاه اتوکلاو قرار می‌گیرد. پرسنل این بخش حتما موقع جابجایی باید دستکش لاتکس به دست کرده، دمپایی خود را عوض کنند، گان بپوشند و موقع شست‌وشو هم برای حفاظت فردی خودشان چون ممکن است ابزار آلوده باشد، حتما باید از شیلد استفاده کرده و رابر بپوشند. به‌ویژه اینکه ما بیماران کرونایی در بیمارستان داریم و برخی بیماران نیز ممکن است هپاتیت و … داشته باشند، لذا پرسنل در این بخش باید بیشتر نکات مربوط به استریل و محافظت‌های فردی را رعایت کنند.
در اتاق تی‌شو نیز وسایل مورد نیاز ضدعفونی محیط ازجمله وایتکس، مایع صابون، شیشه‌پاک‌کن، جوهر نمک، پلاستیک زباله برای عفونی و غیرعفونی و … نگهداری می‌شود. ابزار و وسایل نظافت شامل تی، جارو و … برای هر بخش جداست.
سالن تمیز
دومین قسمتی که با پوشیدن دومین لایه روکش‌های کفش به آن وارد می‌شویم، سالن تمیز یا سالن پَک است. فهیمه اسلام‌پناه با ذکر جزئیات کامل به تشریح فعالیت‌های این قسمت می‌پردازد: در سالن پَک، ابزارها پس از اطمینان از ضدعفونی، خشک کردن، برطرف کردن ایرادات و روغن‌کاری، در پَک پیچیده شده و داخل دستگاه «اتوکلاو» قرار میگیرند. در این سالن همه وسایل اتاق‌های عمل، گان مخصوص جراحان، ست‌ها، گاز و باند تک‌پیچ و ابزار بخش‌ها پیچیده می‌شود.
در اتاقک «پلاسما»، ابزارو وسایلی که به حرارت حساس هستند مانند «بای پولار»، «کوتری» که سیم پلاستیکی آن در داخل دستگاه اتوکلاو آب می‌شود و نمی‌توان آن‌ها را داخل دستگاه اتوکلاو قرار داد، در دستگاه پلاسما استریل می‌شوند. این‌گونه ابزارها با رول مخصوص داخل دستگاه پلاسما قرار داده شده و استریل می‌شوند.
در اتاقک دیگر، دستگاه «آون» یا «فور» قرار دارد. به این دلیل که بیماران ما دچار سوختگی هستند و نیاز زیادی به «گاز وازلین» داریم، لذا گاز وازلین مورد نیاز بیمارستان را در این قسمت خودمان تهیه می‌کنیم. گازها در سایزهای مختلف انگشتی، متوسط و بزرگ در سه سبد مجزا چیده می‌شوند. هر بخش ظرف‌های مخصوص درب‌دار دارند که نام بخش روی آن نوشته شده و این ظرف‌ها شست‌وشو و ضدعفونی شده است. براساس تعداد و نوع گاز وازلین مورد نیاز هر بخش، گازها در دیش‌های درب‌دار چیده شده و به میزان مورد نیاز وازلین داخل آن‌ها می‌ریزیم و یک گاز روی آن قرار می‌دهیم که گاز به درب دیش نچسبد. سپس ظرف‌ها داخل دستگاه آون در دمای 160 درجه به مدت دو ساعت می‌مانند که در این مرحله گاز وازلین آماده است. در کنار آن هم یک اندیکاتور کلاس چهارِ مخصوص دستگاه آون قرار می‌دهیم که اگر مشکلی داشته باشد، نشان می‌دهد. پس از سرد شدن گاز وازلین و ظرف‌ها، دورتادور ظرف‌ها چسب زده می‌شود که تا رسیدن به بخش‌ها باز نشود.
در بخش دیگری از سالن پَک، دو دستگاه اتوکلاو داریم. این دستگاه‌ها هم مانند دستگاه سِت‌شور، یک درب آن‌ها به سمت سالن پک باز می‌شود و یک درب در بخش استریل. پرسنلی که در سالن پَک ابزار را می‌پیچند، بسته‌ها را داخل دستگاه اتوکلاو می‌چینند. پس از پایان کار، پرسنل سالن استریل از آن‌سو درب را باز می‌کنند، وسایل را روی ترالی می‌چینند تا با دمای محیط یکسان شود و پس از سرد شدن آن‌ها را داخل طبقات استریل قرار می‌دهند.
وسایلی مثل قیچی، پنس، سوچرسِت ظریف، سوچرسِت معمولی، منگنه‌کش و … را داخل رول وی‌پک می‌پیچیم. در این قسمت رول‌ها در سایزهای مختلف سه سانتی، پانزده سانتی، بیست سانتی و … موجود است. این سایزها بسته به اندازه ابزار، مورد استفاده قرار میگیرند. همچنین هر دستگاه اعم از اتوکلاو و پلاسما چون دماهای متفاوتی دارند، رول‌های مخصوص به خود نیز دارند. مثلا اگر رول مخصوص دستگاه پلاسما را دور وسیله‌ای که قرار است در دستگاه اتوکلاو قرار گیرد، بپیچیم، چون این دستگاه دمای بالایی دارد، رول به سرعت جمع می‌شود.
هر ابزار داخل دو لایه پیچیده می‌شود. داخل لایه اول یک اندیکاتور هم قرار می‌گیرد. اگر تعداد ابزار زیر 12 قلم باشد، اندیکاتور کلاس 4 می‌گذاریم و اگر بالای 12 قلم باشد، اندیکاتور کلاس 6 قرار می‌دهیم. معمولا چون تعداد ابزارها زیر 12 قلم است، از اندیکاتور کلاس 4 استفاده می‌کنیم. نکته دیگر اینکه در مورد اندیکاتورها نیز نوع اندیکاتور مورد استفاده برای دستگاه پلاسما و اندیکاتور مورد استفاده برای دستگاه اتوکلاو متفاوت و مجزا هستند.
پارچه مورد استفاده برای پیچیدن ابزارها نیز پارچه «نانوُوِن» (بی بافت) است. این پارچه در سایزهای مختلف 30، 40، 60، 80، 100 و 120 موجود است که بسته به سایز وسایل و ابزار، مورد استفاده قرار می‌گیرد. مثلا وسیله‌ای مانند باند در پارچه نانو وَن 30 در 30 پیچیده می‌شود یا وسیله‌ای مثل جاقیچی در پارچه 40 در 40 و رِسیور در پارچه 60 در 60 پیچیده می‌شود.
کیفیت پارچه نانوُوِن تولید شده در هر شرکت متفاوت است. ما از شرکت‌ها می‌خواهیم از هر سایز پارچه برای ما نمونه بفرستند تا کیفیت آن‌ها را بسنجیم. این پارچه‌ها باید دولایه باشند و 6 ماه نیز تاریخ انقضا دارند. این پارچه اگر کیفیت خوبی نداشته باشد، موقع پیچیدن توسط پرسنل، سپس قرار گرفتن در اتوکلاو تحت بخار زیاد و بعد چیدن در طبقات و سپس انتقال به بخش‌ها، ممکن است در هر کدام از این مراحل و قبل از استفاده برای مریض پاره شود که از حالت استریل درمی‌آید، به همین دلیل کیفیت برای ما بسیار مهم است. پارچه‌های نانوُوِن خریداری شده برای ما، واقعا جنس و کیفیت خوبی دارند.
با وجود شرایط اقتصادی موجود در کشور و همچنین وسعت بیمارستان و هزینه‌های بالای متناسب با آن، تاکنون بهترین همکاری با بخش ما صورت گرفته و هر چه خواسته‌ایم از بهترین نوع آن برایمان تهیه شده است.
برخی وسایلی مثل پارچه‌های مورد نیاز برای لپک‌های پلاستیک، گان‌های جراحان، ملافه‌های موردنیاز بخش‌ها که قبل از توزیع باید در این بخش استریل شوند، از لاندری با آسانسور مخصوص مستقیم به بخش CSSD منتقل می‌شود و نیازی به حمل توسط پرسنل نیست. در این بخش اگر ملافه‌ها یا گان‌ها و سایر ملزومات کثیف، بتادینی و خونی باشند، در پلاستیک زرد قرار میگیرند و پس از گره زدن، مجددا به پایین و سالن لاندری برای شست‌وشوی مجدد فرستاده می‌شود. اما اگر تمیز بوده و مشکلی نداشته باشد نیز به ترتیبی که توضیح داده شد، در پارچه‌های نانوُوِن پیچیده شده و در دستگاه اتوکلاو قرار می‌گیرد.
سالن استریل
آخرین واحد بخش CSSD، قسمت استریل است. برای ورود به این سالن که حساس‌ترین واحدCSSD است، روکش سوم را روی روکش‌های قبلی پوشیدیم. اسلام‌پناه توضیحات تخصصی و کاملی را درباره این قسمت نیز بیان کرد: در قسمت کثیف، فشار باید منفی باشد و در قسمت استریل فشار باید مثبت باشد. این بخش کاملا استریل بوده و هیچ گرد و خاکی در آن وجود ندارد. روزانه گردگیری و نظافت به‌صورت دقیق و با وسواس کامل انجام می‌شود. این بخش مانند اتاق عمل است، چون وسایل مستقیم برای استفاده مریض ارسال می‌شوند. در این بخش، پس از اینکه از دریچه دستگاه اتوکلاو، وسیله‌ها خارج و دمای آن با دمای محیط یکسان شد، داخل طبقات چیده می‌شوند. به وسیله برچسب‌هایی مشخص شده که هر وسیله‌ای کجا باید قرار گیرد. تمام طبقات مشبک هستند تا هوا در آن‌ها جریان داشته باشد.
به‌عنوان مثال در قفسه باندها، همه انواع باند استریل‌شده چیده شده که متناسب با نیاز هر بخش در اختیارشان قرار می‌گیرد و چون نیازشان زیاد است، در ظرف‌های مخصوص باندهای مورد نیاز را برایشان می‌فرستیم. یا به‌عنوان مثال سِت‌های اتاق عمل را داخل کانتینرهای آلومینیومی قرار می‌دهیم. مزیت این کانتینرها این است که دیگر نیاز نیست مثل دیگر وسایل در دو لایه پارچه یا نانوُوِن و وی‌پک پیچیده شوند. البته یکی از معایب این کانتینرها این است که در دستگاه اتوکلاو، فضای زیادی را اشغال میکند.
فردی که مسئول این بخش است، روزانه باید تمامی طبقات را کنترل کند تا اگر چیزی کم بود، وسایل مورد نیاز را ضدعفونی و استریل و بسته‌بندی کنیم. مسئول هر بخش در زمان شیفت خود باید دما و رطوبت را مرتب کنترل و در برگه مخصوص ثبت کند. در بخش استریل دمای استاندارد 24 درجه سانتیگراد است، اما در اواسط روز ممکن است دما کمی بالاتر برود.
آخرین قسمت سالن استریل، دریچه‌ای است که پرسنل هر بخش از بیمارستان باید با ترالی درب‌دار در پشت این دریچه بایستند تا وسایل مورد نیاز بخش یا اتاق عمل را تحویل بگیرند. البته این کار به تفکیک و تک به تک انجام می‌شود تا از تجمع و ازدحام جلوگیری شود. پرسنل بخش مورد نظر ابتدا باید درب آن‌طرف را کامل ببندد تا ما بتوانیم این دریچه را باز کنیم. همچنین اگر بخشی ترالی درب‌دار نداشته باشد، وسیله‌ای به آن‌ها تحویل نمی‌دهیم و اگر وسیله‌ای از این بخش بیرون برود و استفاده نشود، دیگر آن‌را به قفسه‌های بخش استریل برنمی‌گردانیم، مگر اینکه مجدد تمام مراحل شست‌وشو، ضدعفونی، پیچیدن و استریل را روی آن انجام دهیم.
تجربه‌ای جدید در تهیه گزارش؛ بخش CSSD بیمارستان امیرالمومنین(ع)
تهیه ساعتی گزارش از بخش CSSD با وجود لباس‌های مخصوص، ماسک و سه لایه روکش کفش، در عین سختی‌هایی که داشت، با هیجان و تجربه‌ای جدید و خاص همراه بود. ثبت و ضبط فعالیت‌ها و خدمات مهمی که در این بخش انجام می‌گیرد، سختی کار را کمرنگ کرد.
