تأثیر مدت زمان نگهداری و انتقال ابزارهای جراحی بر شست و شو در دستگاه های ست شور
چکيده
تا به امروز هيچ شواهد واضحي مبتني بر اين تفکر مرسوم وجود ندارد که باقي ماندن ابزار جراحي به مدّت شش ساعت مي‌تواند بر شست و شويشان در دستگاه ضدعفوني‌کننده تأثير سوء بگذارد، آنهم زماني که اين ابزارها را به صورت خشک از اتاق عمل به واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي منتقل مي‌کنند. ابزارهاي آلوده را پس از استفاده براي بررسي اين موضوع در واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي به مدّت مشخصي پيش از شست وشوي خودکار نگهداري کردند و باقيمانده هاي پروتئيني را با روش BCA پس از شست و شو بررسي کردند. نتايج نشان مي‌دهد که با افزايش زمان نگهداري، مقادير پروتئين باقيمانده نيز افزايش مي‌يابد. به علّت متغيّر بودن عملکرد شست و شو روزانه در واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي و ساير عوامل مؤثر بر آن، نمي‌توان قانوني کلي و معتبر براي زمان نگهداري و انتقال خشک ابزار وضع کرد. اگرچه بايد از قوانين مشخص هر واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي به دقّت در حين اعتبار سنجي و صلاحيت سنجي مجدد پيروي کرد و همواره مراحل کار را بايد بررسي نمود.
مقدّمه
به مدّت چهار دهه، انتقال خشک را در آلمان توصيه کرده‌اند و زمان نگهداري تا شش ساعت، با در نظر گرفتن زمان انتقال و جمع‌آوري، به نظر مي‌رسيد تأثير سوئي بر شست و شوي خودکار ندارد. اين ديدگاه را اولين بار در گزارشي از کنفرانس در مورد بهداشت در دندانپزشکي شرح دادند . برمبناي اين ديدگاه، ابزارهاي دندانپزشکي را مي‌توان در محلول ضدعفوني‌کننده در مخزن دستگاه‌هاي ضدعفوني‌کننده نگهداري کنند، به شرط اينکه چيزي بر روي ابزارها لخته وجود نداشته باشد و در دستگاه کف ايجاد نشود، همچنين از ريسک بروز خوردگي در ابزارها در اثر نگهداري طولاني مدت جلوگيري کنند. اين توصيه به انتقال خشک از مهمترين انحرافات در سطح بين‌المللي در زمينه توصيه‌هاي پردازش مجدد بوده‌است که با مقايسه اين توصيه با توصيه‌هاي AAMI در ايالات متحده نيز به اين موضوع پي مي‌بريم . بسياري از کشورها انتقال خيس، انتقال با پارچه‌هاي مرطوب يا اسپري هاي فوم را ترجيح مي‌دهند، زيرا خطر انتشار کنترل نشده ميکروارگانيسم ها وجود يا ممکن است مشکلاتي حين شست و شو به دليل خشک شدن آلودگي بروز پيدا کند. از سوي ديگر، بايد از بروز چنين مشکلاتي پيش از شست و شو جلوگيري شود. اين اصل را در هنگام برنامه‌ريزي فرآيندهاي WD نيز در نظر مي‌گيرند. از ضدعفوني‌کننده‌هاي شيميايي با افزودني‌هاي پاک‌کننده فعال نيز اغلب براي انتقال خيس يا مرطوب استفاده مي‌کنند، اما تأثير اصليشان را در شست و شو هنوز به درستي بررسي نکرده‌اند. گروهي اين وظيفه را برعهده گرفته‌اند، اما متأسفانه هنوز در انتظار نتايجش هستند . اگرچه سازندگان محصول ادعا مي‌کنند که موجب اثر تميزکنندگي افزايش يافته مي‌شود، امّا مطالعات خاصي نشان مي‌دهد که استفاده از آنها پيش از تميز کردن بايد به صورت واضح بررسي شود و بيشتر مانع از تميز شدن مي‌شود .
گروهي دانمارکي در مطالعه‌اي نتوانستند اين قانون را تأييد کنند که انتقال خشک تا شش ساعت تأثير سوئي بر تميز کردن ندارد. نتيجه گرفتند که عامل زمان مهم نيست و زمان‌هاي نگهداري طولاني‌تر نيز مشکل‌ساز نيست. با اين حال، آلودگي مورد آزمايش در مطالعه، خون غير قابل لخته شدن بود که امکان وجود ارتباط عملي اش را تحت شعاع قرار مي‌دهد .
DGSV نظرسنجي را برگزار کرد و در آن 105 کارمند RUMED شرکت کردند، بر اساس نظر 95.2٪ از پاسخ دهندگان در آلمان، انتقال خشک روش انتخابيست.
هدف از آن مطالعه، با پشتيباني گروه آماده‌سازي ابزار (AKI)، بررسي اثرات زمان‌هاي مختلف نگهداري و انتقال خشک بر شست و شوي خودکار در شرايط روزمره RUMED و با استفاده از ابزار جراحي حاوي آلودگي‌هاي روزمره بود.
مواد و روش‌ها
نتايج شست و شوي خودکار ابزار جراحي را پس از زمان‌هاي نگهداري دو، شش و 14 ساعت در در واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي پس از انتقال خشک در يک ظرف دربسته تحت شرايط اتاق در محل کار مورد بررسي قرار دادند. براي هر يک از اين زمان‌هاي نگهداري، 30 ابزار با و بدون لولا با ابعاد مشابه و با ميزان آلودگي قابل مشاهده مشابهي را از ست ابزار در حين مرتب و جمع‌آوري ابزارها انتخاب کردند و با بست کمربندي پلاستيکي علامت گذاريشان کردند. پس از گذشت زمان نگهداري مشخص، ابزارها را به روش مرسوم دستگاه ضدعفوني‌کننده در واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي شستند و سپس پيش از گندزدايي با گرما از دستگاه ضدعفوني‌کننده خارج کردند.
نمونه ها را در 3 ميلي‌ليتر محلول 1% SDS (سديم دودسيل سولفات) (pH+ 11) در هر مورد بر اساس دستورالعمل هاي اعتبارسنجي و کنترل کيفيت روزانه فرآيند شست و شو خودکار و گندزدايي گرمايي دستگاه‌هاي پزشکي با شست و شو در کيسه هاي PE جمع‌آوري کردند که دستاورد جامعه بهداشت بيمارستاني آلمان3، DGSV و AKI است [10]. از اينسو، سطوح ابزارها را کاملاً با دست شسته شده و محلول SDS را بر روي آنها پخش کردند، در عين حال، لولاها را پنج بار باز و بسته کردند و بدين طريق شست و شو دادند. اين فرآيند را سه مرتبه در هر ابزار به مدّت هر 10 دقيقه تکرار کردند.
بازيابي نمونه با 5 گيره کريل انجام شد که هر کدام آغشته به 5 ميکروليتر خون لخته شونده گوسفند بودند و لولاها را به آن آغشته کرده و با تکان دادن به داخل ابزار نفوذ کرد که با 5 ميکروليتر خوني مقايسه مي‌شد که مستقيماً به لوله هاي حاوي 3 ميلي ليتر SDS اضافه شده بود. نمونه گيري را پس از 4 ساعت نگه داري در فضاي باز در هواي اتاق انجام دادند و ميزان پروتئين را تعيين کردند. نرخ گروه بازيابي در حدود 84.3% تا 91.8% متغير بود (مقادير ميانگين: 88.4% و انحراف معيار: 2.38).
محتواي پروتئين محلول نمونه‌ها را با کيت سنجش پروتئين BCA و سنجش نابودي در 562 نانومتر با خوانش هم افزايي ميکروپليت HT و پليت هاي ميکروچگالي در سه نسخه پس از کاليبره کردن با BCA تعيين کردند.
نتايج
نتايج سنجش باقيمانده ي پروتئين پس از 2، 6 و 14 ساعت از نگهداري خشک پيش از شست و شوي خودکار در جدول 1 به طور خلاصه به همره مقادير ميانگين در سه نسخه آمده است. نتايج را به چند قسمت تقسيم کرده‌ايم تا مقادير ابزارهاي با و بدون لولا را نمايش دهيم. اغلب ابزارهاي لولادار تقريباً به اندازه گيره کريل بودند که در دستورالعمل به عنوان مقدار پذيرش کمتر از 50 ميکروگرم با (حدأکثر) پروتئين باقيمانده 3 ميکروگرم در هر سانتيمتر مربع است. علاوه بر آن، تعدادي رترکتور داشتيم که مقادير کمتر از 80 ميکروگرم را نشان دادند. اغلب ابزارهاي بدون لولا، فورسپس و هم چنين تعداد کمي رترکتور بودند که به ترتيب، مقادير پذيرش کمتر از 30 و کمتر 40 ميکروگرم را با توجه به مساحت نمونه نشان دادند.
صرف نظر از زمان نگهداري و انتقال، هيچ آلودگي باقيمانده قابل تشخيص با چشم غير مسلح بر روي ابزارها پس از شست و شو وجود نداشت. پس از زمان نگهداري و انتقال خشک 2 ساعت، ميزان تمام پروتئين‌هاي باقيمانده پس از شست و شوي خودکار در حد بازهي معيّن بودند. پس از 6 ساعت، مقادير پروتئين‌هاي باقيمانده پس از شست و شو بيشتر بود. حتّي مقدار پروتئين باقيمانده در يک ابزار بيشتر از بازهي پذيرش و در ابزاري ديگر لب مرز قرار داشت (جدول 1).
مقادير پروتئين باقيمانده پس از 14 ساعت زمان نگهداري و انتقال به صورت چشم گيري افزايش يافت و سه مورد صريحاً بالاي حد پذيرش قرار داشتند (جدول 1). نتايج باري ديگر نشان مي‌دهد که شست و شوي ابزار بدون لولا بسيار آسانتر از ابزار لولا دار است. اين موضوع در زمان نگهداري 14 ساعت پررنگتر بود.
شکل 1a ميانگين مقادير پروتئين‌هاي باقيمانده را براي ابزارهاي با و بدون لولا با زمان نگهداري و انتقال خشک 2، 4 و 6 ساعت نشان مي‌دهد، که به اثرات سوء نگهداري طولاني‌مدت حين شست و شو روزانه آلودگي ابزارها اشاره مي‌کند. سطح معني داري آماري را در شکل 1a نشان داده ايم.
بحث
نتايج نشان مي‌دهد که مقادير پروتئين باقيمانده پس از شست و شو ارتباط مستقيمي با زمان نگهداري و انتقال خشک طولاني‌مدت دارد. نمي‌توان قانون 6 ساعت را تأئيد کرد. مشخصات عملکردي هر فرآيند شست و شو پس از گذشت زمان نگهداري و انتقال خشک مشخص، نتايج شست و شو مرتبط با خود را ايجاد مي‌کند. در نتيجه، ممکن است در يک فرآيند نتوانيم نتايج دلخواه را پس از 4 ساعت بدست آوريم، امّا در فرآيندي ديگر اين نتايج حتّي تا 8 ساعت بعد نيز قابل دستيابي باشند. همچنين هيچ قانون مشخصي در مورد زمان نگهداري و انتقال خشک مورد پذيرش وجود ندارد.
آلودگي‌هاي واقعي کاربرد روزانه استانداردسازي نشده‌اند و پاسخ دهي ابزارها به شست و شو نيز تابعي از شرايط حاکم بر محل کار مورد نظر، به عنوان مثال رطوبت و دما، است. طراحي‌هاي متفاوت ساختار هر ابزار، مانند فاصله متفاوت بين اجزاي مختلف هر ابزار در ناحيه لولا، هم پوشاني سطوح آلودگي باقيمانده، رد خوردگي در ناحيه لولا و همچنين الگوي قراردهي ابزارها در دستگاه يا چيدن ابزارها با توجه به تکنيک شست و شو نيز مي‌تواند بر عملکرد شست و شو مؤثر باشد.
در واحد CSSD مورد گزارش در اينجا، نتايج پروتئين باقيمانده اوليه پس از 6 ساعت لب مرز قرار داشتند. در نتيجه هيچ تضميني وجود ندارد که همه ي ابزارها همواره به حد کافي تميز شوند. لزوم به کارگيري حدأکثر زمان نگهداري 5 ساعت براي دستيابي به شرايط ايمن و نظارت بر آن حياتي ست. حدأکثر زمان نگهداري و انتقال خشک در واحد پردازش مجدد دستگاه‌هاي پزشکي بايد در زمان کيفيت‌سنجي عملکرد در نظر گرفته شود و اثربخشي اينکار بايد با نظارت هاي روزمره نقطه اي پس از شست و شو روزانه ابزار تضمين شود. نمي‌توان بر اين تأثير صحه گذاشت و با مشاهده چشمي يا با دستگاه‌هاي آزمايش فرآيندها از آن اطمينان يافت.
قرار دهي ابزار جراحي حاوي آلودگي در دستگاه شستشوي اولتراسونيک به صورت کلي ممکن است موجب ايجاد امکان طولاني‌تر کردن زمان نگهداري و انتقال خشک شود. انجام اين عمل بايد براي کيفيت سنجي عملکرد شست و شو جدي گرفته شود.
