هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی کی. مان – مدیریت سلامت

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی
کی. مان – مدیریت سلامت

چکیده
هزینه‏ های وارده برای ست جراحی (1StU) می‏تواند به وسیلۀ مستندسازی و ثبت کردن دقیق شیوه‌های گردش کار، محاسبه شود. هزینۀ 1StU در مرکز جراحی سرپایی حامی این پژوهش، شامل: استفادۀ اولیه از یک ابزار تا بسته ‏بندی، استریل کردن و انبار کردن نهایی است. علاوه بر این، می ‏توان هزینه‏ های وارده برای تهیۀ تجهیزات برای کارکنان، مصرف برق، آب و مواد قابل مصرف را نیز محاسبه کرد. به این ترتیب و بر اساس این داده ها می‏توان یک ابزار محاسباتی بر پایۀ اکسل را توسعه داد که در آن آنالیز انواع هزینه‏ ها به شکلی سیستماتیک؛ شکسته و تخصیص یافته و به یک مخرج واحد برده شود. با تقسیم بندی این هزینه‏ ها به وسیلۀ (تعداد) واحدهای استریلیزاسیون تولید شده، می‏توان به محاسبۀ دقیق قیمت پرداخت.
از آنجایی که با محاسبۀ هزینه برای 1StU، هزینه‏ های فرآیند استریل مجدد مشخص هستند، پشتیبان پروژه قادر است در صورت لزوم؛ قیمت دقیقی برای فرآوری مجدد دستگاه‏ها و تجهیزات خارجی پزشکی از جمله ابزار و وسایل جراحی، برآورد و ارائه کند. علاوه بر این، با توسعۀ یک ابزار محاسباتی بر پایۀ اکسل، امکان انجام محاسبات مرتبط برای دیگر مراکز جراحی سرپایی و یا مطب های پزشکی نیز فراهم می‏شود.
با محاسبۀ هزینۀ فرآوری مجدد ابزارهای جراحی در مراکز جراحی سرپایی گوناگون، می‏توان مبنایی برای تجزیه و تحلیل گستردۀ هزینه ایجاد نمود. این امر به نوبۀ خود، پیش نیازی برای مذاکره با مسئولین و مقامات پرداخت کنندۀ پول (مانند شرکت‌های بیمۀ پزشکی) برای بازپرداخت هزینه‏ های استریل مجدد است.
با اینکه الزامات قانونی فرآوری مجدد در طول یک دهۀ گذشته به سرعت افزایش یافته است، اما نرخ های بازپرداخت در همگام بودن با این افزایش ها ناکام بوده‏اند. حامی پروژه، اپراتور اقتصادی بخشی از یک مرکز جراحی سرپایی در منطقۀ فوقانی پالاتینیت آلمان است. کلینیک خصوصی وابسته، هفت تختخواب برای بیماران داشته و هر ساله حدود دو هزار عمل جراحی عروقی سرپایی در آن به انجام می رسد. عمل‌های جراحی در سه اتاق عمل انجام می‏شوند و یک واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی به امکانات مجموعه افزوده شده است.

کلمات کلیدی: مرکز جراحی، استریل مجدد ابزارهای جراحی، هزینه‏ ها.

زمینه
مقررات سخت گیرانۀ فزاینده، به خصوص در حیطۀ بهداشت و ملزومات بهداشتی که برای استریل مجدد دستگاه‏ها و تجهیزات پزشکی مورد نیاز است، چالشی بزرگ برای بسیاری از پزشکانی است که در مطب‌ها مشغول هستند؛ چرا که ساختارهای بازپرداخت آلمان، سال های متمادی است از رشد همگام با تقاضا ناتوان است. با این حال، قوانین یکسان و الزامات ناشی از آن که در بیمارستان‌ها اعمال می‏شوند، در مطب‌ها و مراکز جراحی سرپایی نیز به کار برده می‏شوند. محاسبۀ هزینه ‏ها بر پایۀ هزینه‏ های وارد شده برای فرآوری مجدد تجهیزات پزشکی در بخش جراحی های عروقی است که می‏تواند مسقیماً به مصرف کننده اختصاص یابد.

تعریف وظیفه
مقررات بهداشت پزشکی بر اساس قانون حفاظت آلمان در برابر عفونت در هر ایالتی از آن کشور الزام آور است. هر ایالت فدرال، مسئول پیاده سازی و اجرای ملزومات بهداشتی از جمله: تدوین یک سیاست کنترل بهداشتی – عفونی، معرفی پرسنل بهداشتی و تعریف وظایف آنها، تعهدات مخصوص و مشخص هر موسسه و … می‌باشد. دیگر تعهدات به تقاضا‌هایی برمی گردد که ساخت و ساز، تجهیزات و عملکرد یک مجموعۀ مرتبط را شامل می‏شود. هر چند اپراتور اقتصادی می‏تواند از بسیاری از توصیه ها و دستورالعمل ها بهره ببرد اما اجرای آنها به برنامه ‏ریزی دقیقی نیاز دارد و متخصصین برنامه‏ ریزی برای انجام چنین کاری دستمزد خوبی دریافت می‏کنند. هزینه ‏هایی که این موضوع تحمیل می‏کند، بر عهدۀ اپراتور اقتصادی است. به طور مثال؛ اپراتور اقتصادی مسئول اجرای درست و پیاده سازی مناسب ابزارهای جراحی برای استفادۀ دیگرباره است.
آیا ارزش دارد تا استریل مجدد در داخل مجموعه انجام شود یا مرکز درمانی می‏تواند وظایف اشاره شده را برون سپاری کند؟ یا حتی به دستگاه‏های یکبار مصرف روی آورد؟
مبالغ پرداخت شده برای خدمات اپراتور اقتصادی تحت عنوان بازپرداخت به اپراتور اقتصادی، به هزینه‏ های واردۀ ناشی از استریل مجدد ابزارهای جراحی برنمی گردد. اپراتور اقتصادی به سختی می‏تواند مقیاس هزینه‏ های وارده برای اقدامات بهداشتی را تخمین زده و برآورد نماید. آیا امروزه روز، یک پزشک جراح همچنان می‏تواند هزینه ‏هایش را پوشش دهد؟ یک واحد استریلیزاسیون (1StU) فرآوری مجدد چه هزینه ای برای اپراتور اقتصادی وارد می‏کند؟

روش
در وهلۀ نخست، تحقیقی نوشتاری به انجام رسید تا مشخص شود که آیا تا به حال؛ چنین آنالیز محاسبۀ هزینه ای برای 1StU در یک مرکز جراحی سرپایی به انجام رسیده است یا خیر؟
بدین منظور، پایگاه های اطلاعاتی زیر مورد تحقیق و تفحص قرار گرفتند:
1) کتابخانۀ دانشگاه «رگنسبورگ» و دسترسی پایگاه اطلاعاتی آن به تمام مجلات و کتب درسی مرتبط
2) پژوهش های اینترنت محور در پایگاه داده‌های «ویزو»
3) شبکۀ کتابخانۀ «باوارایا»
با استفاده از اصطلاحات جستجوی زبان آلمانی برای واژه‌هایی نظیر «هزینه»، «لوازم استریل»، «استریل مجدد»، «هزینه ‏های واحد» و «هزینه‏ های تولید» این امر امکان پذیر شد. از آنجایی که استریل مجدد ابزارهای جراحی در آلمان، مستلزم مقررات مخصوص هر ایالت است؛ بنابراین امکانی برای قیاس در سطح بین‌المللی وجود نداشت و تنها از اصطلاحات پژوهشی در زبان آلمانی استفاده شد. به این نکته نیز توجه شد که هیچ مقالۀ علمی و منتشر شده ای در این زمینه وجود ندارد. تنها سخنرانی هایی که نشان دهندۀ مبنایی برای جمع آوری داده های هزینه ‏های در نظر گرفته شده بودند، مورد شناسایی قرار گرفتند. در این خصوص هیچگونه پژوهش و مطالعه ای به زبان آلمانی برای محیط بیمارستان انجام نیافته است و در صورت درخواست و تقاضا، سازندگان تجهیزات قادر به ساخت نرم افزاری خواهند بود که در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی در دسترس باشد. با این نرم‌افزار می‏توان هزینه‏ های بخشی از محیط ها را محاسبه کرد یا در ازای دریافت مبلغی به عنوان ارائۀ خدمات در خصوص محاسبۀ هزینه‏ ها پیشنهادی را ارائه داد.
پس از تحقیقات گسترده، مشخص شد که هیچ دادۀ موثقی در خصوص محیط های جراحی سرپایی نیز در دسترس نیست. امکان شفاف سازی دقیق در خصوص مسائل مرتبط با حامی و مشتری پروژه، یافتن هزینه بر اساس فعالیت، ابزار مناسبی است و این امر برای ارائۀ فرآیندهای فرعی جدا و محاسبۀ 1StU لازم است. بر اساس هزینه یابی فعالیت محور، هزینه‏ های کل فرآیند (فعالیت‌ها، مواد اولیه و…) به شکلی شفاف؛ تجزیه، تحلیل و ارائه می‏شود. هزینه ‏های فرآیند تولید لوازم استریل که از محیط آلودۀ واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی شروع شده و به محیط تمیز و انبار لوازم استریل می رسد، به شکلی انحصاری به ثبت رسیده و مسیرها و هزینه‏ های نقل و انتقالات نیز مستثنی شدند.
به عنوان نخستین مرحله؛ فرآیند استریل مجدد ابزار به چند مرحلۀ خرد و فرآیند فرعی شکسته شد تا با استفاده از تجزیه و تحلیل مستندات و همچنین مصاحبه با کارمندان واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه، فعالیت تجزیه و تحلیل شود. باید توجه داشت که تنها فرآیند‌های فرعی بسیار مهم در نظر گرفته شدند. گام بعدی، تعریف متغیرهای مرجع بود. یک نمونه از متغیرهای مرجع می‏تواند هزینۀ منابع انسانی و پرسنل مورد نیاز برای استریل مجدد باشد. هنگامی که ارزش مرجع ها برای نخستین بار تعریف شد، هزینه‏ های فرآیند مربوطه نیز محاسبه شدند. این موضوع در فاصلۀ تاریخ 1 ژانویه 2019 تا 31 دسامبر 2019 رخ داد. شکل گیری نرخ هزینه‏ ها به عنوان آخرین مرحله، در محاسبۀ هزینه‏ ها به انجام رسید.

هزینه‏ ها به ازای هر مقدار فرآیند = هزینۀ فرآیند: کمیت فرآیند

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپاییشکل1: اتاق عمل

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی
جدول2 که در پایین آمده است (به دلیل کمبود فضا، فهرست کامل نیست)، نمونه‌ای از اجرای پروژه در محیطی آلوده و هزینه‏ های وارده را ارائه و نشان می‌دهد. اینجا به مانند موارد زیر؛ میان دو نوع هزینه، یک تفاوت ایجاد شده است؛ در یک سمت هزینه‏ های مستقیم همچون: هزینه ‏های مواد اولیه، هزینه ‏های پرسنل و کارمندان، مواد مصرفی، هزینه‏ های نگهداری، رسیدگی و تدارکات قرار دارند و در سمت دیگر نیز هزینه‏ های غیرمستقیم شامل: هزینه ‏های اجاره، مصرف آب و برق می‌باشد. با توجه به حامی این پروژه، هزینه‏ های سیستم تصفیۀ آب و تهویۀ هوا در اجاره بها آمده است و بنابراین دیگر به فهرست اضافه نشده‌اند. در ادامه، تمام هزینه‏ های مربوط به هر سه محیط، از لحاظ هزینه‏ های مستقیم و غیرمستقیم برای یک سال تولیدی برونیابی شده‌اند. این امر بر مبنای اطلاعات فراهم شده توسط کارکنان واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه و همینطور تجربه و شواهد خود نگارنده در طول جمع آوری اطلاعات و داده‌ها استوار است. همچنین داده‌های یاد شده در آنالیز و محاسبۀ هزینه ‏ها به کار برده شده‌اند.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی

فرآیند جمع آوری داده‌ها
در ابتدای جمع‌آوری داده‌ها، جلسه‌ای با پزشک کنترل عفونت حامی پروژه که مسئولیت استریلیزاسیون (استریل مجدد ابزارهای جراحی) را بر عهده داشت و همچنین با مدیریت بخش جراحی و یک کارمند واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی که ساختارهای این واحد را توصیف و تشریح می‌کرد، برگزار شد. در این جلسه فعالیت‌هایی که در سه محیط مرتبط با واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی به انجام می‌رسند، به بحث گذاشته شد. از آنجا که فقط در چنین وضعیتی، آنالیز هزینه‏ ها به درستی انجام می‌پذیرد و مهم‌ترین متغیرهای فرآیند پیشاپیش شناسایی می‏شوند، ارائه و معرفی ساختارها و فعالیت‌های واحد، عملی بسیار مناسب به شمار می‌آید. علاوه بر این مسئله، در جریان بحث مطرح شده، افرادی برای ارتباط آتی معرفی شدند که داده‌ها و اطلاعات مورد نیاز برای تهیۀ تحلیل هزینه از طریق آنها به دست آمده است. ابتدا داده‌های مرتبط با محاسبۀ هزینه برای 1StU تعیین و تعریف شد. مرحلۀ دوم همراهی کارکنان حامی پروژه در طول یک دورۀ سه روزه برای پیدا کردن درکی بهتر از فرآیند استریل مجدد وسایل بود که با استفاده کردن از ابزار در یک عمل جراحی شروع می‌شد و با تمیز کردن و استریل کردن ابزار تا انبار کردن اقلام استریل ادامه پیدا می‌کرد. مشاهدات در طول ساعات اداری عادی صورت پذیرفت. بر همین اساس، این امکان فراهم بود تا همه چیز از طریق تجزیه و تحلیل جزء به جزء فعالیت فرآوری مجدد ابزار و به شکلی دقیق مشاهده و ثبت شود. گذشته از این، در دورۀ مشاهده؛ آنالیزی روی مواد اولیه جهت تعیین مواد مورد نیاز برای محیط های مختلف واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی انجام شد و این داده‌ها نیز به ثبت رسیدند. سپس هزینه ‏ها مشخص گردید. به همین دلیل است که کارکنان واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی و مدیریت اتاق عمل حامی پروژه، برای مباحث شخصی در دسترس قرار گرفته بودند.

آنالیز فعالیت و بررسی فایل
نخستین گام در یافتن هزینه بر پایۀ فعالیت، تعیین فرآیند تک واحدی بود که از طریق تجزیه و تحلیل فعالیت و مرور و بررسی مدارک به انجام رسید. آنالیز فعالیت بر پایۀ مشاهداتی بود که از طریق واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی و پشتیبان پروژه و مباحثه‌های مستقیم و رو در روی دو نفره با مسئولین به انجام رسید. مواد اولیۀ لازم برای استریل مجدد ابزار نیز به وسیلۀ مشاهده و پرسش آنالیز و ارزیابی شد. فرآیندهای تمیز و ضدعفونی کردن و فرآیندهای فرعی آنها در محیط آلودۀ واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی با شرح فعالیت‌های تعریف شده و مشخص در سیستم مدیریت کیفیت داخلی حامی پروژه مطابقت دارد. هزینه‏ های پرسنل نیز به فرآیند پاکسازی و فرآیند فرعی بارگذاری واشر- ضدعفونی کننده و تمیز کردن دستی پیش از پاکسازی در حمام اولتراسونیک مربوط می‏شود. واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه، استریل مجدد دستی را اجرا نمی‏کند. علاوه بر این؛ تعمیر و نگهداری قطعات و تجهیزات، تهیه و نگهداری اسناد و مدارک، گزارش تجهیزات و فاکتورها منجر به اضافه شدن هزینه به هزینه ‏های پرسنل می‏شود. فرآیندهای پاکسازی و ضدعفونی کردن، نیاز به اخذ تأیید شرکت هایی در خارج از مجموعه دارند که برای این امر؛ کارکنان نیز باید حضور داشته باشند. بنا بر دلایل بهداشتی، کارکنان می بایست در طول فرآیند فرآوری مجدد در محل مانده و آنجا را ترک نکنند. این قانون در دستورالعمل مؤسسۀ «رابرت کخ» و کمیسیون بهداشت بیمارستان و جلوگیری از عفونت با عنوان «الزامات بهداشتی برای استریل مجدد ابزارهای جراحی» مشخص شده است.
علاوه بر این، ساعت کاری شامل: پاکسازی و تمیز کردن اسباب و وسایل پاکسازی نیز می‏شود. بخش مهم دیگری از هزینه‏ ها، صرف خرید و نگهداری واشر- ضدعفونی‌کننده می‏شود. در محاسبات انجام شده؛ برای WD نیز همانند حمام اولتراسونیک، یک دورۀ مصرف مفید به مدت ده سال فرض شده است. علاوه بر این مسئله، خدمات تعمیر و نگهداری نیز می‌بایست در نظر گرفته شود. در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی، تهویۀ هوا هم به دلایل بهداشتی و هم برای دمای اتاق، نیازمند هوای استریل و تمیز است. از آنجا که در خصوص این پروژه، مبلغ اجاره بها؛ خرید سیستم تهویۀ هوا را پوشش می‌دهد، بنابراین فقط باید خدمات نگهداری و هزینه ‏های انرژی در نظر گرفته شود. سیستم آب غیرمعدنی نیز به همین ترتیب است.
در جدول بالا، فرآیندها و فرآیندهای فرعی انجام شده در محیط تمیز از طریق مثال ارزیابی می‏شوند (فهرست تکمیل نشده و ناقص است). حال، کارمند استریل مجدد بایستی تمیزی ابزار و وسایل پاکسازی شده را که از محیط های آلوده عبور می‏کنند، بررسی کند. از وسایل حاوی لولا بایستی به وسیلۀ یک افشانه یا اسپری (اسپری روغن) مراقبت و محفاظت شود. ابزارهای معیوب نیز برای انجام تعمیرات باید تفکیک شوند. به این دلیل، لازم است ادوات مناسبی مانند: اسپری روغن، پارچه، کمپرس و سواب یا لوله پاک‌کن در اختیار کارمند قرار بگیرد. سپس ابزار و وسایل به روش‌های عملیاتی استاندارد10 بسته ‏بندی شوند. برای این منظور، وسائل در یک سبد یا روی یک سینی مخصوص وسیله قرار می گیرند که در یک پارچۀ پشمی خوابدار پیچیده شده است و داخل کانتینر یا محفظه قرار می‌گیرد. در ادامه، محفظه بایستی به درستی برچسب بخورد و نشانگر‌های بیولوژیکی داخلش قرار بگیرند. علاوه بر محفظه ها (که نه به عنوان هزینه‏ های استریلیزاسیون، بلکه به عنوان هزینه‏ های اپراتور اقتصادی طبقه‌بندی شده اند)؛ پارچه پشمی، کیسه های استریلیزاسیون و نوارهای نشانگر، مواد مصرفی مورد نیاز را تشکیل می دهند. وسایل و ابزاری که این چنین بسته ‏بندی شده‌اند، داخل استریل کننده قرار می گیرند.
استریل‏ کننده، دستگاهی است که به وسیلۀ کامپیوتر کنترل می‏شود و وسایلی که مجدداً باید از آن برداشته و یا خارج شوند، توسط همان استریل کنندۀ کامپیوتری کنترل و استریل می‏شوند.
در این فرآیند، به واسطۀ تعمیر و نگهداری دستگاه استریل‏ کننده، هزینه ‏های بیشتری به هزینۀ پرسنل وارد می‏شود؛ چرا که یک کارمند می بایست در آنجا حضور داشته باشد و مدارکی مانند دفترچۀ ثبت تجهیزات و نتایج اعتبارسنجی را تحویل دهد. همچنین، کارمندی نیز باید در طول فرآیند اعتبارسنجی (که این فرآیند در داخل استریل‏ کننده اجرا می‏شود)، حضور داشته باشد. پس از تکمیل استریلیزاسیون، وسائل یا ابزار بایستی از داخل استریل ‏کننده برداشته شوند. یک مرحله خنک کردن بایستی طی زمان 30 دقیقه انجام شود تا از تشکیل میعانات داخل بسته ‏بندی و یا ظرف مربوطه به علت سرد شدن خیلی سریع جلوگیری شود. ابزار استریل‌شده باید تا حد دمای اتاق خنک شود. هرچند که هزینۀ پرسنل تنها برای فعالیت‌های کاری حقیقی محاسبه می‏شود و زمان‌های انتظار در نظر گرفته نمی‏شود.
بنا بر دلایل بهداشتی، کارمند در طول تمام فعالیت‌ها در محیط تمیز قرار دارد. پاکسازی کابینت ها، سطوح و استریل‏ کننده منجر به افزایش هزینۀ پرسنل و هزینۀ تمیز کردن وسائل می‏شود. همچنین هزینۀ تجهیزات در محیط تمیز نیز به هزینه‏ ها اضافه می‏شود. یک سیلر حرارتی که عمر مفیدش در حدود ده سال فرض شده، در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی برای بسته‏ بندی ابزار‌های تک به کار برده می‏شود. هزینه‏ ها برای استریل‌کنندۀ بخار نیز، که عمر مفیدی در حدود ده سال دارد، افزایش پیدا می‏کند. علاوه بر اینها، هزینۀ نگهداری و مصرف انرژی نیز محاسبه می‏شود. همچنین هزینۀ خرید سیستم تهویۀ هوا، که بر اساس DIN EN 1946-4 می‌بایست دارای هوای پاک و تمیز باشد، در مبلغ اجاره بها منظور شده است. هزینۀ انرژی قید شده در محاسبات و اقدامات نگهداری و رسیدگی نیز؛ همانند سیستم آب غیرمعدنی می‌بایست در نظر گرفته شده و محاسبه شود.
پس از مرحلۀ خنک کردن، کانتینرهای حاوی وسائل و یا ابزار استریلی که به صورت جدا و تک پیچیده شده‌اند، به انبار لوازم استریل منتقل می‏شوند. همانطور که در DIN EN 1946-4 مشخص شده است، در حالی که در این محیط نیازی به هوای پاک و تمیز یا تهویۀ هوا وجود ندارد اما بهتر است مواد استریل شده در معرض نوسان‌های شدید دمایی قرار نگرفته و در دمای اتاق انبار شوند. از این رو، در اکثر تأسیسات نگهداری و انبار کالاهای استریل، یک واحد تهویۀ هوا نیز وجود دارد.
در اینجا نیز هزینه ‏های پرسنلی، مانند هزینه ‏های پاکسازی وسائل به واسطۀ پاکسازی کابینت ها و اسباب و وسائل، افزایش پیدا می‏کند. به همین خاطر است که فاصلۀ اتاق ها تا انبار کم است و هزینۀ پرسنل برای جابجایی وسائل استریل شده از اتاق های تکی و به اتاق‌های تکی در نظر گرفته نشده است.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی

تعیین متغیر‌های مرجع
قدم بعدی، تعریف متغیرهای مرجع بود. در هزینه‌یابی مبتنی بر فعالیت، متغیرهای مرجع به عنوان مبنای تخصیص هزینه ‏های غیرمستقیم یک فرآیند عمل می‏کند. در مورد یک فرآیند اصلی، این متغیرهای مرجع به عنوان «محرک های هزینه» تعیین شده‌اند. با تعیین متغیرهای اندازه‌گیری شده، این امکان به وجود می‌آید تا محیط‌هایی که بسیار هزینه‌بر هستند و باعث تحمیل هزینۀ بیشتر نظیر هزینۀ پرسنل یا هزینۀ اتاق می‏شوند، شناسایی شوند. جدول3 که در پایین آمده است، دارای مثالی است از سال 2019 که هزینه ‏های وارد آمده از محل آلوده در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی را که به هزینه‏ های مستقیم و غیرمستقیم تفکیک شده‌اند (فهرست تکمیل نشده است)، نشان می‌دهد. هزینه ‏ها به شکل مشابه و یکسانی برای محیط تمیز واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی و انبار لوازم استریل محاسبه شده‌اند.

همانطور که در جدول بررسی کلی هزینه ‏ها دیده می‏شود، ساختار هزینه ‏ها بین محیط های گوناگون از لحاظ تعداد، مدت زمان و مصرف کاملاً با یکدیگر تفاوت دارند. به همین ترتیب، واضح است که تمام هزینه‏ ها ابتدا می‌بایست به یک مخرج واحد تبدیل شوند. در اینجا این امکان وجود دارد که هزینه‏ ها بر اساس مبنایی سالیانه محاسبه شده و بر دسته‌های تولید شده تقسیم شوند یا اینکه هزینه‏ های جدا به صورت مستقیم در یک دسته تقسیم‌بندی شوند.

تعیین هزینه‏ ها و شکل گیری نرخ هزینه
در ادامۀ روند حاکم، هزینه ‏ها برای فرآیندهای فرعی به شکل تکی و جدا محاسبه شدند؛ نرخ هزینۀ مربوطه محاسبه و برای سال 2019 برون‌یابی شد. اینها به عنوان مبنای محاسبات برای 1StU به کار برده شدند. نرخ هزینۀ مفرد نیز به طور مجزا برای محیط‌های مختلف سال 2019 برون یابی شد؛ محیط آلوده، محیط پاکسازی شده و محیط استریل شدۀ انبار.
در ادامه، نمونه‌های نرخ هزینه برای محیط های تمیز و آلوده آورده شده است.

کل هزینه‏ ها برای 1StU
پس از شناسایی و محاسبۀ تعداد زیادی از هزینه‏ ها، حال می‏توان آن‌ها را خلاصه کرد. داده‌ها و اطلاعات جمع‌آوری شده از محیط‌های تمیز و آلودۀ واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی، به مانند انبار لوازم استریل، به عنوان محرک های هزینه تعیین شده‌اند. اینها به موارد کوچک‌تری مانند مواد مصرفی، هزینه‏ های پرسنل و هزینه‏ های محیط؛ شامل اجاره و استهلاک تجهیزات و وسائل تفکیک شده‌اند.
تعداد زیاد هزینۀ اقلام نشان می‌دهد که تولید یک دستگاه پزشکی استریل، فرآیند پیچیده و دشواری دارد. با اضافه کردن هزینه ‏های سه محیط (محیط آلوده، محیط تمیز و انبار لوازم استریل) برای سال 2019، می‏توان واحدهای استریل تولید شده برای این دوره را تعیین کرد. بر اساس محاسباتی که در جدول7 نشان داده شده‌اند، کل هزینه‏ ها برای 1StU حدود 117.92 یورو است.

ابزار محاسباتی
حال که تمام فرآیند‌‌های تکی آنالیز گشته و فرمول‌‌های محاسبۀ هزینه به این منظور که به مخرج واحد «یک سال» برسند، توسعه داده شده اند؛ وارد مرحلۀ بعدی می‏شوند. مرحلۀ بعدی مشخصاً انتقال این دانش به صفحۀ جدول اعداد، به منظور محاسبۀ هزینه‏ های 1StU در دیگر مراکز یا واحد‌‌هاست. بر اساس ساختار هزینه‏ ها که در مرکز جراحی سرپایی حامی پروژه و واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی شناسایی و تجزیه و تحلیل شد، نوعی ابزار محاسباتی به شکل یک جدول اعداد توسعه داده شد. در اینجا نیز، میان سه محیطی که فرآیند استریلیزاسیون را تشکیل می‌دهند (محیط آلوده، محیط تمیز و انبار لوازم استریل) و همچنین میان محرک‌‌های هزینۀ آنها (به عنوان مثال: پرسنل، مواد مصرفی و تجهیزات)، تمایز ایجاد شد. هزینه‏ هایی که بیشترین تأثیر را بر نتیجه دارند، در ابتدای فهرست آورده شده‌اند. افزوده شدن عوامل دیگر، با کاهش اهمیت هزینۀ کل اتفاق می افتد.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی
در مرحلۀ توسعۀ بعدی، جدول‌‌ها برای محیط آلوده، محیط تمیز و انبار لوازم استریل به منظور محاسبۀ کلی، جمع بندی و در یک جدول اعداد ارائه شدند. جدول اعداد استفاده شده در اینجا، برنامۀ اعداد «اپل» بود. همانطور که پیشتر در مرحلۀ طراحی مفهومی ذکر شده بود، اهمیت هزینه ‏ها برای نتیجۀ کلی مطابق با ترتیب اهمیت هاست.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپاییهزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی

قدم بعدی، جایگزینی هزینۀ تمام شده برای هر کدام از اقلام به صورت فرمول در جدول اعداد بود. هزینه‏ هایی نظیر هزینه‏ های روشنایی انبار لوازم استریل که در مجموعه نامربوط به نظر می‌رسیدند و امکان تخصیص آنها به یک محیط به صورت مشخص فراهم نبود، در محاسبات آورده نشدند. علاوه بر این، توابع جمع‌بندی برای محاسبۀ کل هزینه‏ ها در جهت افقی و عمودی گنجانده شد و درصد محاسبات هزینه‏های محل و انواع هزینه ‏ها اضافه شد. سپس، هزینه‏ ها به ازای هر سال در یک قانون ساده با مجموع «کل هزینۀ لوازم استریل در سال» و مخرج «تعداد واحد‌‌های استریلیزاسیون (StU) در سال» محاسبه گردید. از آنجایی که معمولاً در مراکز جراحی سرپایی از استریل‏ کننده‌های بزرگ، که حداکثر 1StU کارایی دارند، استفاده می‏شود؛ شمارۀ بچ استریل‏کننده با شمارۀ «StU»‌‌ها مطابقت دارد. جدول اعداد حاوی داده‌های حامی پروژه در پایین ارائه شد‌‌‌ه ‌است.
علاوه بر هزینۀ کل قطعی و هزینۀ هر StU، مجموع هزینۀ کل برای محیط‌های مختلف و همچنین برای محرک‌‌های هزینه یا انواع هزینه‏ ها را می‏توان محاسبه کرده و به نمایش گذاشت. به همین ترتیب، مشارکت‌‌های ایجاد شده توسط انواع هزینه ‏ها و محیط‌ها به کل هزینه‏ ها به شکل درصدی نیز قابل مشاهده است.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی

نتایج:
در این مثال ویژه، مقدار محاسبه شده برای 1 واحد استریلیزاسیون در یک مرکز جراحی سرپایی، حدود 118 یورو است. از آنجا که می‏توان شش مجموعه برای ورید واریسی را در این 1StU استریل کرد، هزینه‏ های وارده برای استریل مجدد و برای یک مجموعه حدوداً 20 یورو می‏شود. بنابراین، اپراتور اقتصادی می‏تواند به خوبی برآورد کند که آیا استریل مجدد در داخل مجموعه همچنان از نظر اقتصادی به صرفه است؟ یا بهتر است به خدمات استریل مجدد بیرون از مجموعه نگاهی داشته باشد؟ یا استفاده از تجهیزات یکبار مصرف را جایگزین نماید؟
به یاری ابزار محاسباتی، یک اپراتور اقتصادی می‏تواند به صورت تقریبی، هزینه ‏های خود برای 1StU را برآورد نماید.

بحث در مورد نتایج
تحقیقی نوشتاری در کتابخانۀ دانشگاه رگنسبورگ و دسترسی آن به پایگاه اطلاعات و داده‌های تمامی مجلات، کتب درسی مرتبط و جستجو‌‌های اینترنت‌محور در پایگاه اطلاعاتی ویزو و شبکۀ کتابخانۀ باواریا، با استفاده از اصطلاحات پژوهشی آلمانی و برای واژه‌های «هزینه‏  ها»، «لوازم استریل»، «استریل مجدد»، «هزینه ‏های واحد» و «هزینه‏ های تولید» به انجام رسید. این تحقیق مشخص نمود هیچ مقالۀ علمی در خصوص موضوع یاد شده به زبان آلمانی و برای سیستم بهداشتی آلمان در دسترس نیست. تنها محاسبات موجود، محاسباتی‌‌‌ هستند که توسط سازندگان و آنالیز‌‌های نامفهوم هزینه برای حوزه‌‌هایی مشخص به دست آمده‌‌‌اند. برای مثال، «بی. تیده» در مجلۀ پزشکی ایالت «هسن» ، هزینه‏ های واحد به ازای هر وسیله را بین 1.00 تا 1.80یورو تخمین زد. شورای منطقه‌ای «دارمشتات» با تخمین نسبتاً بیشتری، بین 1.20 تا 2.20 یورو به ازای هر وسیله دست یافت. به نظر می‌رسد که هر دو نشریه، به معاینات گوش، حلق و بینی در ایالت فدرالی هسن اشاره دارند. یک نشریه نشان می‌دهد؛ پزشکانی مانند پزشکان عمومی و متخصصین پوست که فقط تعداد محدودی عمل‌های جراحی خفیف انجام می دهند، بهتر است از ابزار یکبار مصرف استفاده کنند. این در حالی است که متخصص‌‌های گوش، حلق و بینی، چشم‌پزشکان و جراح‌‌ها احتمالاً بتوانند استریل مجدد تجهیزات مخصوص خود را برون سپاری کنند. هزینه‏ های استریل مجدد در اینجا بین 1.20 تا 2.20 یورو به ازای تجهیزات برآورد شده است. البته این مسئله بدون هیچ تفاوتی و با در نظر گرفتن نوع وسیله ای که استریل مجدد می‏شود (طبقه بندی وسائل پزشکی از نظر ریسک و خطر) گزارش شد‌‌‌ه ‌است.
همانگونه که پیشتر اشاره شد، استریل مجدد تجهیزات خطرناک و بحرانی، به خصوص ابزار گروه B، شامل هزینه‏ های قابل توجه بیشتری نسبت به وسائل نیمه بحرانی و یا بی خطر؛ نظیر وسائل مورد استفادۀ متخصصین زنان‌‌‌ می‏شود. چشم‌پزشکان به واسطۀ تجهیزات بسیار ظریف و کوچک خود، در معرض مقررات بسیار سختگیرانۀ استریل مجدد قرار دارند؛ چرا که نه تنها این ابزار و وسائل پس از استریل مجدد می‌بایست تمیز و استریل شده باشند، بلکه می‌بایست خالی از هرگونه باقی ماندۀ اسیدی یا قلیایی نیز باشند. در غیر این صورت، ممکن است به بخش داخلی چشم آسیب وارد کنند.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی
در آلمان، واشر- ضدعفونی کننده‌هایی (WD‌‌هایی) که دارای این شرایط هستند، معمولاً قیمتی بیش از 25،000 یورو به اضافه مالیات بر ارزش افزوده دارند. در تحقیق نوشتاری، خرید‌‌های پرهزینۀ یکبار مصرف محاسبه شده شامل: اسباب و ادوات، اعتبارسنجی و تنظیم ابزار در حدود 16،000 یورو گزارش شده‌اند. بنابراین، نمی‏توان اعتباری برای ارقام‌‌ مورد استناد در این دو نشریه در نظر گرفت. گذشته از این، هزینه‏ ها برحسب دوره‌ای که در آن وارد شده‌اند، متمایز نشده و فقط هزینه ‏های سالیانه برآورد شده‌اند که محاسبۀ آنها نیز به طور جزئی و دقیق نبود‌‌‌ه‌ است. هزینۀ نگهداری از استریل‏ کننده 400 یورو و نگهداری از WD نیز 300 یورو به دست آمده است که حتی پس از انجام پرس و جو از شرکت‌‌های مربوطه، الزاماً تطابقی با داده‌های مورد استناد اشاره شده نداشتند. هزینۀ اعتبارسنجی فرآیند برای WD و استریل کننده، 1،000 یورو ذکر شد. باید به این نکته توجه داشت که اعتبارسنجی، مربوط به یک فرآیند است و هزینه‏ ها به ازای فرآیند و تجهیزات محاسبه می‏شوند و نه برای یک دستگاه به صورت جداگانه. علاوه بر این، گزارش‌‌هایی نیز مبنی بر سنجش دوبارۀ اعتبار به صورت منظم (سنجش مجدد صلاحیت عملکرد) وجود دارد.
در نشریه‌ای دیگر در سنترال سرویس، هزینه ‏ها برای یک سیستم استریل‌کنندۀ بزرگ و فقط برای انجام فرآیند استریل کردن، 21.30 یورو برای 1StU برآورد شد. این مجله، تفکیک دقیقی از هزینه ‏ها ارائه کرده و روش‌های جریان کار را به خوبی محاسبه و توصیف نمود‌‌‌ه ‌است. در آن واحد، 8،847 چرخه استریلیزاسیون در یک سال با شش استریل کنندۀ بزرگ به انجام رسید. در بحث هزینه نیز تنها به آن دسته از هزینه ‏هایی اشاره دارند که به واسطۀ فرآیند استریل کردن تحمیل شده‌‌‌ است. در اینجا هزینۀ استریل مجدد و انبار وسایل استریل شده در نظر گرفته نشد‌‌‌ه ‌است. سخت است بتوانیم هزینه‏ های استریل‏ کننده‌های صنعتی با ابعاد بزرگ را با یک واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک محیط درمان سرپایی، برون‌یابی و یا مقایسه نمائیم. این داده‌ها، حداکثر نشانه‌ای از سطح احتمالی هزینه ‏های متحمل شده را ارائه می‌دهند.
پر واضح است که هزینۀ استریل مجدد اقلام استریل، احتمالاً در مراکز مختلف استریل مجدد، بسیار با یکدیگر متفاوت است. دفعات استریل مجدد توصیف شده در تحقیق، در مقیاسی بسیار بالاتر از آنهایی که در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه انجام شدند، محاسبه و موارد مختلف هزینه توضیح داده شد. به این ترتیب، هزینه ‏های انرژی برای 1StU در محاسبات فوق قابل تردید است؛ چرا که سیستم تهویۀ هوا نه تنها هنگام استریل کردن بلکه دائماً روشن است و فقط شب هنگام به حالت استندبای در می‌آید. اکنون می‏توان اذعان داشت که تولید لوازم استریل بسیار هزینه بر بوده و یکی از عوامل مهم هزینه در عمل جراحی را تشکیل می‌دهد. همچنین این موضوع نیز شایان توجه است که هزینه‏ های پرسنل، که معمولا به عنوان بزرگترین رقم در سیستم بهداشتی قلمداد می‏شود، در اینجا به عنوان دومین محرک بزرگ هزینه به شمار می آید. با ذکر واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه، به طور مثال؛ یک بلوک هزینه 117.92یورویی برای 1StU استریل مجدد شناسایی شد‌‌‌ه‌ است.

حامی پروژه، شش ست جراحی واریس را در هر StU محاسبه می‏کند. بنابراین هزینه ‏های لوازم استریل را 19.65 یورو برای هر عمل واریسی افزایش می‌دهد. از آنجا که دقت فرآیند برای این پروژه، بیش از 90 درصد فرض شد‌‌‌ه‌است، قیمت 1StU احتمالاً بین 110 تا 125 یورو باشد. اگر دیتای آورده شده در تحقیق را مبنای محاسبات هزینه برای استریل مجدد یک مجموعۀ واریسی متعلق به حامی پروژه قرار دهیم، هزینۀ 23 وسیله به ازای هر سینی، مبلغی در حدود 23 تا 51 یورو خواهد بود. به این معنی که؛ هزینه‏ ها برای 1StU در یک طیف 138 تا 303 یورویی قرار دارند. به این ترتیب، هزینه‏ های فرآوری مجدد وارد شده توسط واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه در مقیاسی بسیار منطقی به نظر می‌رسد.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی
در صورتی که هزینه‏ های به وجود آمده در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی حامی پروژه به محیط‌های آلوده، تمیز و انبار لوازم استریل اختصاص داده شود و هزینه‏ های جدا در ارتباط با یکدیگر قرار داده شوند، مشخص می‏شود که در محیط آلوده 41.2 درصد، در محیط تمیز 51.2 درصد و در انبار وسائل استریل، 7.6 درصد هزینه به وجود می‌آید. محرک‌‌های هزینه، 27.61 درصد هزینه ‏های نگهداری هستند که توسط 24.08 درصد هزینه‏ های پرسنل، 19.77 درصد هزینۀ فضای استیجاری و 19.25 درصد هزینۀ تهیۀ تجهیزات و استهلاک اسباب و ادوات خواهند بود. هزینۀ آب و برق تنها 2.76 درصد و مواد مصرفی 6.53 درصد محاسبه می‏شوند. این آمار نشان می‌دهد که سخت افزار (مجموع هزینه ‏های تجهیزات و اسباب و ادوات)، در مجموع 46.85 درصد از هزینه‏ ها را به خود اختصاص می‌دهد. در صورتی که هم‌اکنون هزینۀ ابزار استریل در ارتباط با مبلغ بازپرداخت دریافت شده به خاطر عمل جراحی رگ واریسی (برداشتن ورید صافن بزرگ)؛ در حوزۀ جراحی سرپایی 308.26 یورو به ازای کد 31204 مطابق با استاندارد ارزیابی یکنواخت16 ( مطابق سال 2019) باشد، به نظر می‌رسد سهم هزینۀ تجهیزات 6.4 درصد باشد.
هزینۀ فرآوری مجدد ابزارهای جراحی که به طور ذهنی بالا تلقی می‏شود، به آن اندازه که انتظار می‌رود، بالا نیست. هرچند که این مسئله تنها در نگاه نخست چنین به نظر می‌رسد. اگر مبلغ پاداش 35 درصدی که به پزشک پرداخت می‏شود، از مبلغ بازپرداخت کسر شود، هزینۀ اقلام استریل می بایست تا 10 درصد در نظر گرفته شود.
در کل و در طول بیست سال اخیر به واسطۀ مقررات قانونی، هزینۀ جراحی‌‌های سرپایی به سرعت رشد کرد‌‌‌ه ‌است. از این رو، به نظر می‌رسد میزان بازپرداخت کافی نبوده و تعداد عمل‌های جراحی که می‏توانند به صورت سرپایی انجام شوند، در قیاس آلمان با دیگر کشور‌‌ها، بسیار کمتر از حد میانگین است.
بر اساس پژوهشی که در سازمان همکاری و توسعۀ اقتصادی انجام شده، در آلمان تنها 50 درصد از عمل‌های جراحی به صورت سرپایی انجام می‏شود که این آمار در دیگر کشور‌‌های صنعتی، 80 تا 93 درصد است.
در طول دهه‌‌های اخیر، الزامات قانونی به ویژه برای استریل مجدد ابزارهای جراحی؛ متعاقب قانون ابزارهای جراحی، الزامات قانون کمیسیون بهداشت بیمارستان و جلوگیری از عفونت در دستورالعمل مؤسسۀ رابرت کخ (دفتر بهداشت فدرال سابق)، مقررات اپراتور ابزارهای جراحی و قانون حفاظت در برابر عفونت، به شدت سختگیرانه شده‌اند. بسیاری از پزشکان که جراحی‌‌های سرپایی و عمل‌های کوچکی مانند کشیدن بخیه، جراحی‌‌های کوچک و خرد مثل پانسمان و مراقبت از زخم و … را انجام می‌دادند، دیگر قادر به انجام چنین عمل‌هایی نیستند؛ به این دلیل که هزینۀ استریل مجدد ابزار و وسائل دیگر، از منظر اقتصادی هم راستا با نرخ بازپرداخت نیست. تقاضا‌‌های شدید و رو به رشد جامعه در خصوص امنیت و کیفیت سیستم سلامت با نرخ‌‌های بازپرداخت که در طول سال‌‌ها و دهه‌‌های گذشته بدون تغییر باقی مانده‌‌‌اند، تضاد شدیدی دارد. در نتیجه، در سال 2008 استاندارد ارزیابی یکنواخت (EBM 2008)، بر اساس EBM 2 مصوب سال 1996 و EBM 2000 + مصوب سال 2000 که در آن خدمات پزشکی و تکنیکی مورد ارزیابی مجدد قرار گرفتند، به تصویب رسید. تعیین این مورد که آیا هزینه ‏ها بر اساس محاسبات ارزیابی شده‌اند یا نه و همچنین ارزیابی اشاره شده بر اساس چه مبنایی انجام شده، ممکن نیست. لازم به ذکر است که از آن زمان تاکنون، دیگر هیچگونه اصلاح و یا تنظیم دیگری به انجام نرسید‌‌‌ه ‌است. به طور مثال، از 12 نوامبر 1982 و اصلاحیۀ 1 ژانویه 1996 تا به حال هیچ آنالیز هزینۀ معتبری برای جراحی ورید واریسی یا دیگر خدمات در راهنمای دستمزد پزشکان آلمانی وجود نداشته ‌است. هرچند که بحث در خصوص این موضوع همچنان در جریان است.


ظهور روش‌های جدید با رویکردی کمتر تهاجمی که کمتر به جراحی ختم شود، منجر به وضع ملزومات تکنیکی سخت گیرانه‌تری شد‌‌‌ه ‌است. این مسئله با استفادۀ بیشتر از ابزارهای جراحی در جراحی ورید واریسی نیز مرتبط است. علاوه بر این، نیازمند استفاده از روش‌های در حین عمل، روش‌های تشخیصی و تصویربرداری (در این مورد فراصوت) است و استفاده از لوازم استریل یکبار مصرف بیشتری را ضروری می‏کند.
مشکل دیگر، ساختار‌‌های هزینۀ کاملاً متفاوت در مراکز جراحی سرپایی است. نرخ‌‌های پرداختی این مراکز تا حد زیادی به طور یکسان توسط جمهوری فدرال آلمان تنظیم می‏شود که فقط دارای تفاوت‌‌های جزئی خاصی میان انجمن‌‌های مختلف پزشکان قانونی بیمۀ سلامت است. به طور مثال، واضح است که هزینۀ اجاره و پرسنل در مونیخ، به طور قابل توجهی بالاتر از جنگل باواریا است. با این حال، جراح‌‌ها در هر دو منطقه مبلغ بازپرداخت یکسانی برای جراحی رگ واریس دریافت می‏کنند. این موضوع که جراحی‌‌هایی که امکان عمل در شرایط سرپایی را دارند ولی همچنان در شرایط بستری اجرا می‏شوند، تعدادی از صندوق‌‌های مالی بیمۀ سلامت را دچار یک معضل کرده ‌است. این منابع، نتیجه گرفته‌اند که قرارداد‌‌های مراقبت ویژه در چهارچوب بخش 14a از کتاب پنجم قانون اجتماعی آلمان است. بر اساس این قرارداد‌‌ها، مقیاس بازپرداخت عموماً مقداری بالاتر از چیزی است که استاندارد ارزیابی یکنواخت (EBM) پیشنهاد می‌دهد. این قرارداد‌‌ها مشارکت تعیین کننده‌ای در حفظ ساختار‌‌های جراحی‌‌های سرپایی دارند. این مسئله برای مقامات پرداخت کنندۀ پول نیز صرفۀ اقتصادی دارد؛ چرا که عمل‌های جراحی که به صورت بستری ارائه می‏شوند، حدود چهار تا شش برابر هزینه‌ برای مقامات پرداخت‌کننده دارد (در خصوص عمل واریسی، مبلغ بازپرداخت در بیمارستان، حدود 2،310 یورو می‏شود؛ گروه مرتبط با تشخیص: F39a با رقمی حدود 2،310 یورو مطابقت دارد. گرچه، هم اکنون تمام خدمات بیمارستانی حساب شده و همچنان می‌بایست در مقایسه با محاسبات EBM با خدمات هتل و بیهوشی تنظیم شود. هرچند که به سبب بودجۀ دولتی و امکانپذیری یک مقایسۀ مستقیم، هزینه ‏های ساختمان می‌بایست دوباره اضافه شوند؛ 2019). بر این اساس، هزینه‏های استریل مجدد اقلام استریل می‌بایست در هر مرکز به تنهایی محاسبه شود. نتیجه‌گیری برای اینکه آیا استریل مجدد و یا تهیۀ خدمات جراحی فایده ای در بر دارد یا خیر، وابسته به عوامل متعددی است.
محاسبۀ نسبتاً سریع هزینه‏ های استریل مجدد تجهیزات پزشکی با استفاده از ابزار محاسباتی که در اینجا ارائه گشت، عمل ساده ای خواهد بود و این امر برای اتخاذ تصمیم بسیار حائز اهمیت است. چیزی که شامل این ابزار محاسباتی نمی‏شود، هزینه ‏های اضافی برای تحصیل و آموزش کارکنانی است که وظیفۀ حفاظت از لوازم استریل به آن‌‌ها محول شد‌‌‌ه ‌است. به این معنی که؛ پرسنل استریل مجدد یا پرستاری نیاز به آموزش‌های تخصصی بیشتری برای کار در این حوزه دارند. در حال حاضر، یک دوره گواهینامۀ ‌استاندارد در حدود 500 یورو به اضافۀ مالیات بر ارزش افزوده و بسته به تهیه کنندۀ دوره، هزینه در بر دارد. اگر کارمندی متخصص نباشد و متعلق به هیچ حوزه ای در حرفۀ پزشکی نباشد، لازم است دوره تخصصی را بگذراند. این یک دورۀ سه هفته ای است که در حال حاضر در حدود 300 یورو به اضافۀ مالیات بر ارزش افزوده هزینه دارد. تنها پس از این دور‌‌‌ه‌ است که کارمند می‏تواند به خوبی، صلاحیت کار در این حوزه را داشته باشد. با این حال، تداوم رشد و توسعۀ حرفه ای یک امر لازم است.
چیز دیگری که ابزار محاسباتی آن را در بر نمی‌گیرد، هزینه‏ های وارده برای خدمات مشاورۀ داخلی و خارجی است. مانند: تضمین کیفیت، صدور گواهینامۀ خدمات مدیریت کیفیت و در صورت لزوم، خدمات مشاورۀ اجباری قانونی که توسط متخصصین بهداشت و کنترل عفونت بیمارستان و دیگر اعضای تیم کنترل عفونت ارائه می‏شود و آنها وظیفه دارند بر فعالیت‌های کاری واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی نظارت داشته باشند. هزینه‏ های ایجاد شده در این حوزه را نمی‏توان به دقت بررسی و تعیین کرد؛ چرا که گروه کنترل عفونت، تنها مسئول نظارت و راهنمایی پرسنل واحد استریل مجدد نیست. علاوه بر این، حقوق سالیانۀ محاسبه شدۀ کارکنان، بالاتر از هزینه‏ های محاسبه شده توسط ابزار محاسباتی برای اقلام استریل است. این مسئله به این خاطر است که کارکنان 100 درصد وقت خود را صرف فرآوری مجدد اقلام استریل نمی‏کنند بلکه کار‌‌های دیگری نیز برای انجام دادن دارند. همچنین کارمندان باید در صورت بیماری یا تعطیلات دیگر همکاران خود، در دسترس باشند. از آنجایی که این نوع از هزینه‏ ها را نمی‏توان محاسبه نمود، هزینه ‏های ساعات کاری حقیقی در ابزار محاسباتی با تخصیص زمان برای فعالیت‌های فرآوری مجدد به صورت جداگانه و انفرادی محاسبه شده و مستقیماً به 1StU تبدیل می‏شود. برای صورت پذیرفتن چنین محاسباتی در مطب‌‌های پزشکی، باید به همین منظور بودجه اختصاص یابد.

هزینه های استریل مجدد ابزارهای جراحی در یک مرکز جراحی سرپایی

نتیجه‌گیری
ابزار محاسباتی ارائه شده در این مقاله برای محاسبۀ مهم‌ترین هزینه‏ های وارده برای انجام 1 واحد استریلیزاسیون (1StU) در یک مرکز جراحی سرپایی می‏تواند به عنوان دادۀ مبنا برای محاسبات مشابه در مراکز دیگر عمل نماید. همچنین می‏تواند جوامع حرفه‌ای را قادر سازد که هزینۀ حقیقی وارد شده در این حوزه را محاسبه کرده و در هنگام مذاکره و عقد قرارداد با شرکت‌‌های بیمۀ سلامت از آن بهره ببرد. این یافته‌‌ها در راستای آنالیز هزینه در واحد استریل مجدد ابزارهای جراحی، برای حامی پروژه به عنوان یک پارامتر محاسباتی حائز اهمیت به شمار می‌رود. همچنین می‏تواند به عنوان مبنایی برای محاسبات، در صورت نیاز به ارائۀ خدمات استریل مجدد ابزارهای جراحی برای دیگر شرکت‌‌ها کاربرد داشته باشد.
پیش‌بینی می‏شود که علاقه به استریل مجدد اقلام استریل در سال‌‌های پیش رو افزایش خواهد یافت؛ چرا که خواسته‌‌های مطرح شده در مورد جریان فرآیند بسیار سختگیرانه شده و بعید است عمل‌های جراحی عمومی یا کوچک بتوانند از پس این هزینه ‏های سرمایه‌گذاری برآیند. از این رو و در حال حاضر، چندین تولید کننده در حال ارائۀ دستگاه‏ها و تجهیزات یکبار مصرف هستند. به عنوان مثال «پل‌‌هارتمن» به عنوان یک تولید کننده، برای یک عدد موچین و یک عدد قیچی که برای کشیدن نخ بعد از عمل جراحی لازم ‌است، قیمت 4،47 یورو به اضافۀ مالیات بر ارزش افزوده را محاسبه می‏کند.
بخش زیادی از مبلغ بازپرداخت 17.91 یورو، بر اساس استاندارد ارزیابی یکنواخت شماره 31600، برای معاینه زخم پس از عمل جراحی، خرج لوازم استریل می‏شود. این مسئله باعث شکل‌گیری سؤالی اساسی می‏شود که اصولاً چه کسی حاضر است چنین کار زیان دهی را انجام دهد؟
تنها می‏توان امیدوار بود که مقالاتی همچون پژوهش حاضر، منجر به جمع‌آوری داده‌ها بر اساس واقعیت شود و پس از به بحث اساسی‌تر در مورد هزینه ‏ها و بازپرداخت آنها در سیستم مراقبت‌‌های بهداشتی منجر شود.

 

مطالب دیگر