سازماندهی و مدیریت گردش کار بخش تامین استریل مرکزی بیمارستان هاریانا – هند :
چکيده
موضوع پژوهش: عفونت بيمارستاني عامل مشکلات عمده سلامتي و زيان هاي مالي براي بيمار و نيز مراکز بهداشتي درماني است. براي مبارزه با عفونتهاي بيمارستاني، بيمارستانها به روشي مؤثر براي ضدعفوني و استريليزاسيون نياز دارند که بخش تامين استريل مرکزي توان اجراي آن را داشته باشد. هدف از ايجاد CSSD اين است که اقلام استريل شده ي مورد اعتماد در زمان و مکان مورد نياز در دسترس باشند. هدف اين مطالعه، بررسي سازماندهي و مديريت گردش کار CSSD در يک بيمارستان در هند است.
روشها: اين مطالعه مشاهدهاي از تاريخ فوريه 2018 تا آوريل 2018 انجام شد. پس از کسب مجوز از مراجع ذيربط، از چکليست مشاهدهاي در جهت اهداف مطالعه استفاده شد.
نتايج: CSSD مرکز مورد مطالعه، در مرکز بيمارستان واقع شده و 11 پرسنل دارد. پارچه هاي کتان، پنبه و پارچه هاي نخي، کيت هاي پانسمان، ابزار و سيني ها در CSSD استريل ميشوند. استريليزاسيون به روش استريليزاسيون با بخار و گاز با مجموع هفت اتوکلاو و دو دستگاه ETO انجام ميشود. شاخصهاي فيزيکي، شيميايي و بيولوژيکي به طور مرتب در فرآيند استريليزاسيون سنجيده ميشوند.
نتيجهگيري: CSSD به سهم خود در کاهش عفونتهاي بيمارستاني مشارکت دارد و کيفيت استانداردهاي استريليزاسيون و ضد عفوني را حفظ ميکند.
واژههاي کليدي: CSSD ،عفونت، آلوده، استريليزاسيون
مقدمه
عفونت اکتسابي از بيمارستان يا «عفونت بيمارستاني» بر بيماران و بيمارستانها تأثير منفي ميگذارد. تأثير عفونتهاي بيمارستاني از افزايش مدت بستري در بيمارستان، استرس عاطفي و ناتواني، تا مرگ بيماران و همچنين افزايش هزينههاي بيمارستان براي بيمار و همراهانش متغير است. مطالعاتي در هند ميزان عفونت بيمارستاني را از 8٪ تا 58٪ گزارش کرده اند. براي مبارزه با اين عفونتها، بيمارستان به روشهاي موثر ضدعفوني و استريليزاسيون نياز دارد که امروزه در يک بخش واحد به نام CSSD متمرکز شدهاست. در سال 1928، کالج جراحان آمريکا واحدي متمرکز را با کليه لوازم و پانسمانهاي جراحي جهت عرضه به تمام بخشهاي بيمارستان راه اندازي کردند. بنابراين، مفهوم CSSD در بيمارستان ها آغاز شد. در طول جنگ جهاني دوم، ارتش بريتانيا يک CSSD در قاهره براي تامين اقلام استريل به واحدهاي سيار تأسيس کرد. در هند، يکي از اولين CSSDها توسط بيمارستان صفدرجونگ در دهلي و کالج پزشکي مسيحي در ولور در طي سال هاي1960-1957 تأسيس شد.
سازماندهي و عملکرد CSSD
CSSD يک بخش مستقل تجهيز شده براي دريافت، پاکسازي، بستهبندي، ضدعفوني، استريل کردن، ذخيره سازي و توزيع وسايل طبق پروتکلهاي مشخص شده و رويههاي استاندارد است. حجم کار در يک CSSD از بيمارستاني به بيمارستان ديگر متفاوت است. هدف از ايجاد CSSD اين است که اقلام استريل شده ي مورد اعتماد در زمان و مکان مورد نياز براي هر هدف توافق شدهي بيمارستاني، تا حد امکان مقرون به صرفه و با حفظ زمان مصرف کنندگان آن، در دسترس باشند.
محل CSSD بايد براي مصرف کنندگان اصلي آن مانند واحدهاي پرستاري، اتاقهاي زايمان و سالنهاي عمل مناسب باشد. هر CSSD بايد حداقل 65 سانتي متر مربع به ازاي هر تخت بيمارستان، با فضايي براي توسعه و رشد آتي مساحت داشته باشد. واحدهاي کاربردي CSSD شامل واحد دريافت، واحد ضدعفوني، واحد بستهبندي، واحد استريل کردن و خنک کردن، واحد توزيع، واحدهاي اداري و امکانات رفاهي کارکنان است. به طور کلي، دريافت و پردازش لوازم و ست هاي استفاده شده و غيراستريل جهت تامين دائمي وسايل ايمن از نظر باکتريولوژيک، مشارکت در برنامه کنترل عفونت بيمارستان و ارائه مشاوره و آموزش در مورد مناسب بودن لوازم و تجهيزات از نظر استريليزاسيون به مديريت بيمارستان از وظايف اين بخش هستند.
هدف CSSD حفظ کيفيت بالاي خدمات استريليزاسيون است. انديکاتورهاي متعددي براي ارزيابي کيفيت خدمات استفاده ميشوند. شامل:
■ انديکاتورهاي مکانيکي ابزارهاي نظارتي هستند که زمان، دما، رطوبت و فشار را در طول چرخه استريليزاسيون ثبت ميکنند.
■ انديکاتورهاي شيميايي دستگاههايي با يک ماده شيميايي يا رنگ حساس جهت نظارت بر يک يا چند پارامتر از چرخه ي استريليزاسيون هستند.
■ انديکاتورهاي بيولوژيکي از اصل ممانعت از رشد ميکروارگانيسم هايي با مقاومت بالا نسبت به حالت استريليزاسيون استفاده ميکنند. عدم رشد ثانويه ي ميکروارگانيسم ها نشان دهنده ي کفايت استريليزاسيون است.
CSSD جزء ضروري هر موسسه بهداشتي براي تضمين کيفيت بالاي خدمات بهداشتي و کاهش عفونتهاي بيمارستاني است. بنابراين، اين مطالعه براي درک سازماندهي و مديريت گردش کار بخش تامين استريل مرکزي و همچنين يافتن روشهايي جهت بهبود و ارتقاء اين بخش انجام شد.
اهداف کلي و جزئي
بررسي سازماندهي و مديريت گردش کار CSSD و الگوي CSSD بيمارستاني در هند.
روشها
يک چک ليست مشاهده اي که بر اساس استانداردهاي CSSD توسط سازمان بهداشت جهاني و وزارت بهداشت و رفاه خانوادهي دولت هند تهيه شده، براي جمع آوري داده ها استفاده شد. قبل از انجام مطالعه، مجوز اوليه از مراجع مربوطه اخذ شد. بازرسي از CSSD بيمارستان بازديد کرد و دادههاي مربوط به زيرساخت، الگوي کارکنان، مديريت گردش کار، اقلام استريل شده، فرآيند استريليزاسيون و عمليات کنترل کيفيت در CSSD را جمع آوري کرد. محرمانه بودن اطلاعات حفظ شد.
نتايج
زيرساختهاي فيزيکي و چيدمان
CSSD بيمارستان در مرکز ساختمان بيمارستان قرار دارد که مناسب همه اتاق هاي عمل و بخشهاست. دسترسي محدود به CSSD وجود دارد و قبل از ورود بايد دمپايي يا روکش کفش جداگانه پوشيده شود.
زمان کار
CSSD هر روز از ساعت 7 صبح تا 6 بعد از ظهر و همچنين در روزهاي يکشنبه و تعطيلات نيز فعال است.
تقسيم بندي واحدهاي CSSD
■ واحد دريافت
■ واحد پاکسازي/ شستشو
■ واحد بستهبندي
■ واحد استريل سازي
■ واحد ذخيره سازي استريل
■ واحد اداري
■ ساير امکانات اوليه مانند آب آشاميدني، توالت مجزا براي مردان و زنان، رختکن، تجهيزات و وسايل شستشوي دست، تمهيدات ايمني در برابر آتشسوزي و تهويه کافي وجود دارد. وجود رختکن جداگانه براي زن و مرد ضروري است.
مناطق CSSD
CSSD به 3 منطقه تقسيم ميشود:
- منطقه آلوده: در اين منطقه، اقلام آلوده را از بخشهاي مختلف از طريق محل دريافت، تحويل ميگيرند، سپس آنها را تفکيک کرده و طبق مشخصات تفکيک شده به منطقه ي تميز مي فرستند.
- منطقه تميز: تجهيزات نظافت و استريليزاسيون در اينجا قرار دارند. فرآيند شستشو، ضدعفوني و استريليزاسيون در اين قسمت انجام ميشود. سپس، اقلام استريل شده را به انبار اقلام استريل ميفرستند. دستگاههاي ضدعفوني کننده اتيلن اکسايد در اين منطقه قرار دارند.
- منطقه استريل: اين منطقه از انبار استريل تشکيل شده که در آن اقلام استريل شده تا زماني که در بخشهاي مورد نياز توزيع شوند، نگهداري ميشوند. پس از آن اقلام استريل شده را از محفظهي پخش/ صدور توزيع ميکنند.
کف و ديوارهاي CSSD گچ کاري شده و غير قابل نفوذ است. ميز کار نيز از جنس سنگ مرمر است.
پاکسازي / آلودگيزدايي CSSD، روزانه با محلول هيپوکلريت سديم و فنل انجام ميشود. CSSD با کمبود نيروهاي خدماتي مواجه است. استريليزاسيون با بخار (فوميگيشن) هر ماه با استفاده از پرمنگنات پتاسيم با فرمالدهيد (37-41٪) انجام ميشود. روز بعد از آن، چهار نمونه (از قفسه هاي انبار، سطوح، کف و ديوار) براي کشت در لوله هاي کشت ميگيريم و براي بررسي رشد ميکرو ارگانيسم ها به آزمايشگاه گروه ميکروبيولوژي ميفرستيم.
مديريت گردش کار CSSD
■ دريافت اقلام: اقلام آلوده از طريق محل دريافت از بخشهاي مصرف کننده تحويل گرفته ميشود. سوابق نگهداري ميشوند و همچنين برگه ي گزارش نيز ارائه ميشود. سپس اين اطلاعات جهت ارسال به بخش پاکسازي و استريليزاسيون مرتب ميشوند.
■ تميز کردن: در حالت ايده آل، ابزار تميز از بخشهاي مربوطه دريافت ميشود. وسايل آلوده يا استفاده شده براي بيماران مبتلا به HIV / هپاتيت B، در CSSD به مدت 3 روز در محلول هيپوکلريت سديم 1٪ قرار مي گيرند. پارچه هاي کتان تميز از واحد لاندري تحويل گرفته و براي مراحل بعد فرستاده ميشود.
■ خشک کردن: وسايل با جريان هوا و يا داخل محفظه ي خشک کن، خشک ميشوند.
■ بستهبندي: پارچههاي کتان تا شده و بستهبندي ميشوند. سيني هاي وسايل آماده ميشوند. اقلام پلاستيکي و کائوچويي قبل از استريليزاسيون در کاغذ مديکال بستهبندي ميشوند.
■ استريليزاسيون: استريليزاسيون وسايل با بخار (اتوکلاو) يا گاز (دستگاه ETO) انجام ميشود.
■ ذخيره سازي: وسايل استريل در قفسه هايي در انبار استريل نگهداري و گزارشات مربوطه ذخيره ميشوند.
■ توزيع اقلام استريل: اين کار از طريق محل توزيع انجام ميشود و اقلام استريل توسط ترالي به بخشهاي مربوطه منتقل ميشوند.
الگوي کارکنان CSSD
کارکنان CSSD در مجموع 11 نفر از جمله مسئول CSSD، سرپرستان، تکنسين استريليزاسيون، خدمه، مسئول انبار و ساير کارکنان پشتيباني هستند. بازرس مربوطه متوجه شد که کارکنان در طول کار، به جز دستکش، لباس هاي مناسب و ديگر تجهيزات حفاظتي شخصي را نمي پوشند. اکثر کارکنان به جز نيروهاي جديد براي هپاتيت B و کزاز واکسينه شده اند. کارکنان واجد شرايط در CSSD مشغول به کار ميشوند، اما CSSD مسئول دورههاي آموزش هاي منظم بازآموزي کارکنان بيمارستان نيست!
اصول اجرايي
CSSD بيمارستان داراي روشهاي عملياتي استاندارد مخصوص به خود است و بر اساس آن عمل مي کند. در SOPs ذکر فرايند فراخوان مجدد (جمع آوري اقلامي که به خوبي استريل نشده اند از بخشهاي مربوطه) ضروري است.
| شماره | نام تجهيزات | ترتيب |
| 2 | قيچي پارچه | 1 |
| 7 | اتوکلاوها | 2 |
| 2 | استريل کننده اتيلن اکسايد | 3 |
| در دسترس | نيمکت هاي کار با رويه سنگ مرمر يا استيل ضد زنگ | 4 |
| 34 | کمد و قفسه هاي نگهداري | 5 |
| در دسترس | ميز تا کردن پارچه هاي کتان | 6 |
| 2 | سينک مخصوص خيساندن | 7 |
| 1 | محفظه خشک کن | 8 |
| 10 | چرخ دستي | 9 |
جدول 1: تجهيزات موجود در CSSD
| نحوه استريليزاسيون | تعداد مورد استريل شده | اقلام | ترتيب |
| استريليزاسيون با بخار | 27 بسته در روز | پارچه هاي اتاق عمل | 1 |
| استريليزاسيون با بخار | 86 عدد در روز | کاسه و سيني | 2 |
| استريليزاسيون با بخار | 6-8 عدد در روز | ظرف پانسمان | 3 |
| استريليزاسيون با بخار | – | موارد ديگر مانند پانسمان،
اسفنج، گاز و اقلام نخي |
4 |
| استريليزاسيون با بخار يا گاز بسته به جنس وسيله | عدد در200 روز | وسايل بخش | 5 |
| استريليزاسيون با گاز | ابزار و وسايل پلاستيکي و
کائوچويي/400 عدد در ماه |
ابزار و وسايل | 6 |
| – | عدم استفاده مجدد | دستکش ها | 7 |
جدول 2: اقلام استريل شده در CSSD
مديريت زباله هاي زيست پزشکي (بيولوژيک)
زباله هاي زيست پزشکي توليد شده در طي روند پاکسازي، ضدعفوني کردن و استريليزاسيون از طريق گايدلاين مديريت زباله هاي زيست پزشکي کنترل ميشوند. سطل هاي کدگذاري شده با رنگ براي اين کار در CSSD موجود است.
نگهداري و تعمير وسايل
اتوکلاوها و ETOها تحت قرارداد سالانه نگهداري هستند. تاسيسات بيمارستان، ايرادات جزئي وسايل را رفع ميکند؛ اما اصلاح اختلالات مهمتر بر عهده ي پشتيباني کالا است.
نظارت و ارزيابي
پايش و مميزي هاي داخلي دوره اي توسط مسئول و ناظر CSSD انجام ميشود. حسابرسي مالي سالانه براي ارزيابي استفاده از بودجه انجام ميشود. سوابق توسط بايگاني انبار نگهداري ميشود.
بحث
استريليزاسيون، تخريب يا حذف کامل ميکروارگانيسم ها از جمله اسپورهاي باکتريايي است. استريليزاسيون مي تواند به عنوان يک فرآيند تاييد شده براي عاري کردن يک محصول از ميکروارگانيسم هاي زنده تعريف شود. استاندارد اروپايي تعريف ميکند که زماني يک دستگاه پزشکي «استريل» تشخيص داده ميشود که در فرآيند اعتبارسنجي به SAL (سطح تضمين استريليزاسيون) 10-6 CFU برسد. پاکسازي عبارت است از حذف فيزيکي مواد بدن، گرد و غبار يا مواد خارجي، در حالي که ضد عفوني کردن به معني تخريب يا حذف ميکروارگانيسم هاست، در سطحي که براي سلامتي مضر نباشد و کار با آن امن باشد. اين فرآيند لزوما شامل تخريب اسپورهاي باکتريايي نميشود.
CSSD بيمارستان سطح سه هاريانا در موقعيت ايده آلي قرار دارد و درست در مرکز ساختمان بيمارستان واقع شدهاست. هيچ مقررات يا معيار دقيقي در مورد اندازه ي فضا طبق گفته ي سازمان بهداشت جهاني وجود ندارد. برآورد فضا احتمالا بايد بر اساس تعدادي يا همه موارد زير باشد:
■ اندازه بيمارستان
■ ميانگين تعداد و نوع اعمال جراحي در روز
■ تعداد تخت هايي که CSSD بايد تامين کند
با توجه به دستورالعملهاي سازمان بهداشت هند براي CSSD ،CSSD محدوديت عمدهاي براي زمانبندي دريافت و تحويل اقلام ندارد. بخشهايي مانند اتاق عمل، ICU، بخش اورژانس و غيره به دليل ماهيت اورژانسي مراقبت هاي ارائه شده توسط اين بخشها، محدوديت زماني ندارند. متعاقب فعاليت اين بخشها، CSSD بيمارستان نيز بايد فعال باشد. کارکنان CSSD، به امکانات اوليه مانند آب آشاميدني، سرويس بهداشتي، رختکن و غيره دسترسي دارند. لازم است براي مردان و زنان رختکن جداگانه ساخته شود.
به گفته WHO، سطح کارکنان به تسهيلات مالي سرمايه گذاري شده در CSSD، تعداد سالنهاي عمل و نياز بخشها به وسايل استريل نيز بستگي دارد. کمبود نيروي انساني به افزايش حجم کاري کارکنان منجر شده و ممکن است کيفيت کار آنها را کاهش دهد. آموزش مداوم براي کارکنان CSSD بيمارستان لازم است؛ زيرا که بهبود مهارتها يکي از پارامترهاي اساسي تضمين کيفيت است.
بازرس مربوطه همچنين اشاره کرد که CSSD بيمارستان از سيستم مبادله کثيف با تميز استفاده ميکند، به اين مفهوم که اقلام کثيف از بخش مصرف کننده، با اقلام استريل جايگزين ميشود.
اين اقدام مفيد است چون هميشه تعداد کافي اقلام استريل براي استفاده در دسترس خواهند بود.
ساخارکار تاکيد دارد که اتوکلاو اصلي ترين وسيله در CSSD است. حداقل يک اتوکلاو اضافي غير از اتوکلاو اصلي بايد براي زماني که اتوکلاو اصلي خراب ميشود يا حجم وسايل بالاتر از توان آن است وجود داشته باشد. اتوکلاوها بايد طبق دستورالعمل شرکت سازنده عمل کنند، به طور منظم تميز شوند و کنترل کيفيت انجام شود. در CSSD بيمارستان آموزشي، هفت اتوکلاو سالم و دو دستگاه ETO براي استريليزاسيون در دسترس است که کاملا کافيست. اتوکلاوها مطابق با SOPs مخصوص CSSD کار ميکنند، به طور مرتب تميز ميشوند و کنترل کيفي اقلام استريل شده به طور منظم انجام ميشود. طبق گزارش شتي ، استريليزاسيون با بخار تنها روش استريليزاسيون در بيمارستان منتخب مانگالور است و شاخصهاي فيزيکي، شيميايي و بيولوژيکي به طور مرتب سنجيده ميشوند.
در صورت بازگشت بستههاي استفاده نشده، CSSD اينجا از سياست تکرار مجدد کل چرخه ي ضدعفوني و استريليزاسيون پيروي ميکند که نشان دهنده کيفيت بالاي استانداردهاي عملياتي اين بيمارستان است.
اگرچه قبلاً دستکش ها در اين CSSD بازيافت مي شدند؛ در حال حاضر اين کار متوقف شدهاست. استفاده از دستکش هاي يکبار مصرف در بيمارستان، براي کنترل عفونت بسيار مفيد است. مطالعه اي که توسط آرورا و همکارانش در يک بيمارستان آموزشي دولتي 1700 تخته در شمال هند انجام شد، گزارش شد که خريد دستکش هاي يکبار مصرف استريل به صرفه تر از فرآيند بازيافت است. بازيافت دستکشها حتي در شرايط محدوديت منابع، از نظر کنترل بهتر عفونت و همچنين ايمني کارکنان مراقبتهاي بهداشتي نيز صرفه ي اقتصادي نداشت.
وجود فرآيند فراخوان مجدد در SOPs مربوط به CSSD ضروريست. در فرآيند فراخوان مجدد بايد مسئول گزارش مشکل پيش آمده، فرمت گزارش فراخوان و اقدامات لازم را مشخص کند. اگرچه بازرسي و نظارت دوره اي داخلي در CSSD انجام ميشود، اما به وجود بازرسي هاي خارجي منظمي نياز هست تا تصويري واضح و بدون سوگيري از روند کاري CSSD ارائه دهد که اين کار در نهايت کيفيت کلي را ارتقا خواهد داد.
نتيجهگيري
عفونت بيمارستاني عامل مشکلات عمده سلامتي و زيان هاي مالي براي بيمار و نيز مراکز بهداشتي درماني است. CSSD مسئول تامين اقلام استريل شده ي مورد اعتماد در زمان و مکان مورد نياز است. يک CSSD کارآمد نه تنها خروجي و اعتبار مؤسسه را بهبود مي بخشد، بلکه هدررفت هزينه اي مراقبت هاي بهداشتي را نيز کاهش مي دهد. CSSD بيمارستان در کاهش عفونتهاي بيمارستاني مشارکت دارد. وسايل با استفاده از بخار (اتوکلاو) و گاز (ETO) استريليزه ميشوند. کيفيت استانداردهاي استريليزاسيون و ضدعفوني به خوبي حفظ شده و شاخصهاي فيزيکي، شيميايي و بيولوژيکي به طور مرتب سنجيده ميشوند.
توصيه ها
يک CSSD کارآمد نه تنها خروجي و اعتبار بيمارستان را بهبود مي بخشد، بلکه هدر رفت هزينه هاي مراقبت هاي بهداشتي را نيز کاهش مي دهد. اگرچه CSSD اين بيمارستان عملکردي موثر دارد، با رعايت چند توصيه ميتوان کيفيت استانداردهاي فعلي را ارتقا داد. آموزش هاي جديد با محتواي آخرين پيشرفت ها در زمينه کنترل عفونت بايد براي به روزرساني کارکنان ارائه شود. اهميت استفاده از تجهيزات حفاظت فردي و واکسيناسيون با هدف سلامت کارکنان و کنترل عفونتهاي بيمارستاني، بايد به طور شفاف و کامل توضيح داده شود. فرايند فراخوان مجدد بايد SOPs مربوط به CSSD ذکر شود.
